目 录

一、事故基本情况 1

（一）事故发生单位基本情况 2

（二）项目情况 2

（三）事故起重机及操作员基本情况 2

（四）受伤人员基本情况 3

（五）安全管理情况 3

（六）事故发生经过 3

（七）事故现场情况 4

（八）人员受伤和直接经济损失情况 4

二、事故应急处置及评估情况...........................................................................................................5

（一）事故信息接报及现场应急处置情况 5

（二）医疗救治情况 5

（三）事故应急处置评估 5

三、事故原因及性质 5

（一）直接原因 5

（二）间接原因 6

（三）事故性质 6

四、对有关责任单位和人员的处理建议 6

（一）建议处理责任单位 6

（二）建议给予行政处罚人员......................................................................................6

五、事故主要教训.................................................................................................................8

（一）安全生产工作重视不够 8

（二）安全生产主体责任落实不到位...........................................................................8

六、事故整改和防范措施 8

（一）严格落实企业安全生产主体责任 8

（二）强化安全教育培训工作 8

（三）深刻吸取此次事故教训，举一反三 8

（四）严格落实作业现场安全管理责任 9

师宗五龙重庆市凯庆劳务有限公司“12·6”

一般起重伤害生产安全事故

调查报告

2024年12月6日15时许，师丘高速南盘江服务区桥梁钢筋加工场，发生1起造成1人受伤的生产安全事故，直接经济损失7万余元（系支付受伤人员救治的相关费用，目前受伤人员正在医院接受治疗）。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2024年12月18日师宗县人民政府成立了由县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会、县人社局、县交通运输局、县市场监督管理局、五龙乡人民政府等有关部门人员组成师宗五龙“12·6”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县人民检察院派人参加，依法开展事故调查。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

重庆市凯庆劳务有限公司，2015年12月16日注册成立，单位地址为重庆市北部新区**大道**号*幢1-**-*，2024年2月4日换发取得《营业执照》，类型为有限责任公司，法定代表人任芳，统一社会信用代码为915*************3M，经营范围：建设工程施工、建设工程设计、建设工程监理、建筑劳务分包等；2024年3月11日取得《建筑企业资质证书》，有效期至2025年12月8日，资质类别及等级为施工劳务不分等级；2024年8月13日取得重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，有效期至2027年8月12日，编号为（渝）JZ安许证字〔2021〕016**8，许可范围为建筑施工。

（二）项目情况

2021年8月23日，重庆市凯庆劳务有限公司负责师丘高速公路马鞍田1-3#桥、南盘江特大桥小桩号引桥的桥梁工程劳务施工，劳务总价18572余万元。公司桥梁工程下设钢筋班组、桥面班组、墩柱班组、预制梁班组、架梁班组共5个班组，公司在该项目现有施工人员80余人，其中师丘高速南盘江服务区桥梁钢筋加工场钢筋班组共13名工人（组长黄*，技术员邱*福）。

（三）事故起重机及操作员基本情况

事故起重机为电动葫芦门式起重机，型号为MHH，产品编号为20******9，设备代码为42704************9，制造证号为TS*****71-2**4，起重量为2T，跨度为24m，起升速度为8m/min，起升高度为8.49m，大车运行速度为20m/min，小车运行速度为20m/min，制造日期为2020年7月。该起重机为重庆市凯庆劳务有限公司所有，于2022年7月购入。

赵*丹，门式起重机操作员，持有特种设备作业人员证。证号为32032**********253，档案编号为KMX－Q－MD－A36**4，复审合格项目代号为Q2，有效期至2025年8月。

（四）受伤人员基本情况

    何*春，男，汉族，1978年9月24日出生，居民身份证号：53032**********93X，户籍地址：云南省曲靖市沾益区西平镇**村委会**村**号，在事故中受伤。2024年12月24日中国人民解放军联勤保障部队第九二О医院《诊断证明书》诊断结果：颈部脊髓损伤（C4完全性），四肢瘫痪。

（五）安全管理情况

2023年10月1日，重庆市凯庆劳务有限公司与夏*庆签订劳务合同，聘请夏*庆为公司指定项目负责人，2024年3月5日，重庆市凯庆劳务有限公司法人任芳授权委托夏*庆为云南云岭路面工程有限公司师宗至丘北高速二合同第一项目经理部劳务施工项目负责人，代表公司合同签订、现场施工管理等相关一切事务。公司成立了安全管理小组，夏*庆任组长，刘*祥任副组长，杨*任安全总监，张*全负责监控组，潘*国负责安保组，李*负责消毒组，龚*娟负责宣传组，李*云负责信息组。公司制定了安全生产管理制度，明确安全生产岗位职责，签订了安全生产责任书，编制了安全操作规程和安全生产事故应急预案，开展了岗前教育培训和班前安全教育。

（六）事故发生经过

2024年12月6日13时30分，重庆市凯庆劳务有限公司工人邱*福（技术员）、何*春（钢筋工）、吴*尧（钢筋工）、张*生（钢筋工）、王*元（钢筋工）、王*辉（车工）、赵*丹（起重机操作员）、杨*阳（钢筋工）到盘江服务区桥梁钢筋加工场开始上班，邱*福负责现场管理，何*春负责在钢筋弯曲机上弯曲钢筋小料，张*生负责操作电焊机器人焊接盖梁骨架片，赵*丹负责操作起重机。14时50分左右，张*生焊接好盖梁骨架片后，将盖梁骨架片两端连接到起重机U型卡扣上，并用手拧上U型卡扣固定螺栓，赵*丹操作起重机把盖梁骨架片转运到检验平台，当盖梁骨架片转运到检验平台上方时，靠钢筋弯曲机一头的U型卡扣脱落，盖梁骨架片砸到正在钢筋弯曲机旁弯曲钢筋的何*春，致使何*春受伤发生事故。

（七）事故现场情况

事故发生地位于师丘高速公路南盘江服务区桥梁钢筋加工场。南盘江服务区桥梁钢筋加工场大棚长68米，宽28米，场内分为原材料堆放区、钢筋笼加工区、车丝打磨加工区、盖梁骨架片加工区、成品堆放区。场内主要设备：两台门式起重机、钢筋弯曲机、电焊机器人、盖梁骨架片焊接平台、盖梁骨架片检查平台等。盖梁骨架片加工区工艺流程：盖梁骨架片在焊接平台用机器人焊接，焊接好后使用门式起重机吊运至检验工作平台进行检验、补焊，补焊好后使用门式起重机吊运至堆放地点。盖梁骨架片使用Φ32钢筋焊接制成梯形片，短边长8.56米、长边长11.6米，单片质量300余千克。盖梁骨架片加工区与检验工作平台距离为9米，检验工作平台长8米，侧边0.3米处设有钢筋弯曲机，钢筋弯曲机摆放位置在吊运盖梁骨架片的覆盖范围。事发时，盖梁骨架片加工区与检验工作平台之间堆放2个墩柱钢筋笼成品，1个直径1.8米、长9米，1个直径2米、长9米。何*春受伤后位于钢筋弯曲机旁。

（八）人员受伤和直接经济损失情况

人员受伤情况：事故造成1人受伤。

直接经济损失情况：目前事故直接经济损失7万余元（系支付受伤人员救治的相关费用，目前受伤人员正在医院接受治疗）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及现场应急处置情况

事故发生后，张*生、邱*福、吴*尧、王*辉等开展了现场救援，王*辉拨打了120急救电话，黄*用自用车辆将受伤人员何*春送往医院救治，在途中与120救护车相遇后将伤者转至救护车送往罗平县人民医院救治。因当时不清楚受伤人员具体伤情，公司未向相关部门报告。

（二）医疗救治情况

 现场救援结束后，重庆市凯庆劳务有限公司安排钢筋加工场班组长黄*陪同受伤人员何*春到罗平县医院诊治，联系何*春家属到院后，经协商一致将何*春转到中国人民解放军联勤保障部队九二О医院救治，重庆市凯庆劳务有限公司预交了20万元治疗费用，并安排专人陪护。受伤人员何*春正在该医院继续接受治疗。

（三）事故应急处置评估

 经事故调查组评估，该起生产安全事故发生后，事故发生单位及时开展现场救援，120急救中心行动迅速，受伤人员得到及时医治，受伤者家属得到有效安抚；救援过程中应急指挥得当，调动有序，应急处置科学、规范，未出现影响社会稳定的问题。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

门式起重机操作员赵*丹违章操作，在操作门式起重机转运盖梁骨架片前，未确认吊物运行区域下方所有工人撤离的情况下，运行门式起重机作业，吊运过程中盖梁骨架片与起重机U型卡扣脱落造成事故。

（二）间接原因

1.重庆市凯庆劳务有限公司安全管理不到位。南盘江服务区桥梁加工场现场管理混乱，设备布局不合理，成品堆放无序；安全教育流于形式，班前教育多次存在一人代签名现象；隐患排查治理不力，发现问题能力不足，长期存在违章作业行为。   

2.公司主要负责人未严格组织实施本公司安全生产规章制度和操作规程；未严格落实隐患排查治理工作机制，未及时消除生产安全事故隐患。

3.钢筋加工班组负责人未认真检查钢筋加工场的安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患、提出改进安全生产管理的建议，制止和纠正违反安全操作规程行为不力。

（三）事故性质

经调查认定，师宗五龙重庆市凯庆劳务有限公司“12·6”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
     四、对有关责任单位和人员的处理建议

事故调查组根据事故原因和事故性质划分了事故责任，依据有关法律法规，对事故有关责任单位及人员提出以下处理建议：

（一）建议处理责任单位

重庆市凯庆劳务有限公司安全管理不到位。安全教育流于形式，隐患排查治理不力，现场管理混乱，作业人员安全意识淡薄。对这起事故负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第四条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部第十四号令）第十四条第（一）项之规定，建议由师宗县应急管理局对其处人民币叁拾万元整的罚款。

（二）建议给予行政处罚人员

1.夏*庆，重庆市凯庆劳务有限公司师宗至丘北高速二合同第一项目经理部劳务施工项目负责人，未严格组织实施本公司安全生产规章制度和操作规程；未严格落实隐患排查治理工作机制，未及时消除生产安全事故隐患。对这起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第二十一条第（二）、第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第九十五条第（一）项之规定，建议由师宗县应急管理局给予其处上一年年收入40%的罚款。

2.黄*，重庆市凯庆劳务有限公司钢筋加工班组负责人。未认真检查钢筋加工厂的安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患、提出改进安全生产管理的建议，制止和纠正违反安全操作规程行为不力。对这起事故负有一定责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第二十五条第一款第（五）、（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第九十六条之规定，建议由师宗县应急管理局给予其处上一年年收入20%的罚款。

3.赵*丹，门式起重机操作员，在操作门式起重机作业前，未全面确认吊物运行区域下方所有工人撤离的情况下，违反门式起重机安全操作规程，运行门式起重机作业造成事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第五十七条之规定，依据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由师宗县应急管理局给予其处捌仟元的罚款。

五、事故主要教训

（一）安全生产工作重视不够。重庆市凯庆劳务有限公司安全生产理念树得不牢，对安全生产工作思想认识不到位，重视不够，对安全风险认识不足，没有守住安全底线。

（二）安全生产主体责任落实不到位。重庆市凯庆劳务有限公司对南盘江服务区桥梁加工场安全管理不严格，现场管理混乱，设备布局不合理，成品堆放无序；安全教育流于形式；未严格落实隐患排查治理工作机制，未及时消除生产安全事故隐患。

六、事故整改和防范措施
    为进一步细化工作措施，举一反三，深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：

（一）严格落实企业安全生产主体责任。重庆市凯庆劳务有限公司要认真履行企业安全生产主体责任，严格落实全员安全生产责任制及安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，持续推进安全生产标准化和基础设施建设，提高企业的本质化安全水平和事故防范能力，确保安全生产。

（二）强化安全教育培训工作。重庆市凯庆劳务有限公司要认真开展岗位技能和安全知识的培训教育，提高管理人员及作业人员对岗位的风险防范能力、判断处置能力和操作技能，增强作业人员的安全意识、遵章守纪意识、自我防范意识和互相保护意识，杜绝“三违”行为，从根本上遏制事故的发生。

（三）深刻吸取此次事故教训，举一反三。重庆市凯庆劳务

有限公司一要认真开展安全警示教育，加强各项规章制度和事故通报的学习，促使员工认真执行各项安全生产规章制度、操作规程，防患于未然。二要对各生产环节、场所、危险岗位、有限空间等，认真开展一次全面深入的安全生产大排查大整治工作，做到不留死角、不留盲区。三要严格落实安全生产隐患排查整改制度，针对排查出的隐患和问题，做到隐患整改责任、措施、资金、时限、预案“五到位”，并层层建立台账，实现闭环销号管理。

（四）严格落实作业现场安全管理责任。重庆市劳务有限公司安全生产领导小组要切实掌握各班组的工作动态，加强对各班组作业现场监督检查，规范安全管理，及时发现和消除作业现场存在的安全隐患；要采取有效措施加强现场管理，切实做到不安全不生产，安全措施不落实不生产，隐患不消除不生产。 

师宗五龙“12·6”生产安全事故调查组

2024年12月31日