2023年11月11日11时40分左右，师宗县新鑫石材有限公司一名操作工在该公司违规建设的泥石分离振动筛上料漏斗前端违规作业过程中，不慎坠入上料漏斗，被正在卸载的砂石料掩埋发生事故，导致1人死亡，直接经济损失98万元。

事故发生后，师宗县新鑫石材有限公司向师宗县公安局、县应急管理局、葵山镇政府等有关单位（部门）上报了事故情况。师宗县人民政府接到事故报告后，立即组织县公安局、县应急管理局、葵山镇政府等单位（部门）人员赶赴事故现场，全力组织事故抢险救援、事故核实及善后处理等工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《云南省安全生产条例》《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关安全生产法律法规规定。2023年11月15日，师宗县人民政府成立了由县纪委监委、公安局、应急管理局、总工会、发改局、工业信息化和商务科技局、县人社局、市生态环境局师宗分局、市监局、葵山镇政府等有关单位（部门）人员组成的师宗葵山新鑫石材有限公司“11·11”事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请县人民检察院参加事故调查，并聘请云南省安全生产专家委员会采矿、安全专家参与调查，事故调查组下设技术组（直接原因调查组）、管理组（间接原因调查组）和综合组（材料组），依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、汽车上料卸载筛分现场验证、查阅相关资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.新鑫石材有限公司基本情况

师宗县新鑫石材有限公司，位于云南省曲靖市师宗县葵山镇**村，成立于2019年4月24日，统一社会信用代码：9153***********R4B，注册资本贰佰万元整，公司类型：有限责任公司（自然人独资），营业期限：2019年4月24日至2034年4月23日，法定代表人：朱*成，经营范围：建筑用石加工及销售；石灰石开采、销售；商品混凝土生产及销售。该公司于2021年3月12日取得《采矿许可证》（证号：C530***********586），有效期限：五年，自2021年3月12日至2026年3月12日；于2022年2月10日取得《安全生产许可证》，编号：（曲）FM安许证字〔2022〕0*7，有效期限：三年，自2022年2月10日至2025年2月9日。

2.新鑫石材有限公司安全管理情况

师宗县新鑫石材有限公司于2021年7月15日下发了《师宗县新鑫石材有限公司葵山宏浩采石场〈关于成立安全生产领导小组的决定〉》（葵山〔2021〕*1号）文件，任命朱*成为公司主要负责人，安全生产第一责任人；任命邵*为矿山安全员。朱*成于2021年4月26日经曲靖市应急管理局培训考试合格，取得安全生产知识和管理能力考核主要负责人合格证（证号：A530***********174）；邵*于2021年4月26日经曲靖市应急管理局培训考试合格，取得安全生产知识和管理能力考核安全员合格证（证号：A530***********277）。

3.发生事故设备情况

经调查核实，发生事故的设备为该公司于2023年10月底违规建成的泥石分离振动筛（包含上料卸载平台、车挡、上料漏斗、安全护栏、电力控制箱、振动筛出料口、两条输送皮带），用于对破碎好的砂石料进行泥石筛分。该泥石分离振动筛不属于《安全设施设计》中的矿山砂石加工系统，是在矿山安全设施竣工验收后违规建设的一台泥石分离振动筛，未向有关部门咨询和报备；泥石分离振动筛建设在采场西南角采区一平台，在采场开采境界范围内，与采场开采境界的安全距离不满足安全要求；泥石分离振动筛上方的上料漏斗无安全护栏、无操作平台、无安全带或安全绳。

（二）事故现场勘查及验证情况

1.现场勘察情况

泥石分离振动筛的东南面是师宗县葵山宏浩采石场采场，西南面是师宗县葵山宏浩采石场的规划设计设施设备，主要有破碎系统、成品砂石料仓库、库存砂石料堆、地磅房、办公室、职工住宿等，西面为汽车运输道路，北面是泥石分离振动筛汽车上料卸载平台。泥石分离振动筛汽车上料卸载平台长20米、均宽8米；上料漏斗上口斜长5米、宽4米；上料漏斗后端安全车挡长4米，高0.5米，底部有2个出料口，西南侧（左侧）出料口砂料覆盖，东北侧（右侧）出料口有少量砂料，出料口外露；振动筛电力控制柜位于上料漏斗西南侧，距离上料漏斗1米；上料漏斗与泥石分离振动筛电力控制柜之间设有安全护栏（单根方型钢管）；泥石分离振动筛1台，型号3Y****73，生产能力216—1500t/h，电机型号Y2-**5M-4，电机功率45KW,2011年11月海安县**振动机械有限公司出厂，出厂编号11110；砂料运输皮带2条，西南方向运输皮带运输净砂石料，东北方向运输皮带运输泥质砂石料；上料卸载平台西侧道路边有一根用于捅料的竹竿，长6米，方型钢管（0.02×0.02m）一根，长4米。运输泥石砂料车辆：陕汽“*龙”双桥货车。现场勘验时以上设备外观完整、无损坏。

2023年11月11日发生事故的位置：上料漏斗底部西南侧（左侧）出料口处。

2.现场验证情况

2023年11月17日，云南省安全生产专家委员会采矿、安全专家对泥石分离振动筛处汽车上料卸载筛分现场进行了现场验证，得出结论：泥石分离振动筛操作工肖*坤（死者）违规在泥石分离振动筛上料漏斗前端进行作业，不慎坠入漏斗内，被正在卸载的砂石料掩埋。

二、事故发生经过和事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2023年11月11日7时30分左右，安全员邵*主持师宗县宏浩石材有限公司当天在岗工人在办公室开会，散会后，郑*安排母*兵负责将2号破碎站西南侧库存砂石料运输到采区一平台的泥石分离振动筛处筛分。8时左右母*兵开始将2号破碎站西南侧库存砂石料运输到泥石分离振动筛卸料平台处，肖*坤站在运料车左边指挥母*兵倒车卸料，将运料车内的砂石倒入泥石分离振动筛上料漏斗内，在母*兵倒车卸料过程中肖*坤站在上料口旁看着卸料。正常工作到11时左右，母*兵运输最后一车砂石料到泥石分离振动筛处卸料时，肖*坤继续指挥母*兵倒车卸料，运料车到达指定位置后，肖*坤站在运料车尾左后面告诉母*兵举起货箱卸料，车货箱举起来后，母*兵就坐在驾驶室里看手机。过了5、6分钟，母*兵从后视镜里看到输送带上砂石料子少，母*兵就下车查看情况，此时现场没看见肖*坤。11时21分母*兵就打电话询问郑*，有没有看见肖*坤去吃饭，郑*说：“没看见肖*坤”。母*兵一边打电话的时候一边朝上料漏斗口及下料口处寻找肖*坤，未见肖*坤，母*兵就站在泥石分离振动筛上料漏斗边等了6分钟左右。11时35分郑*打电话告诉母*兵关停泥石分离振动筛准备去吃饭，母*兵就关停了泥石分离机振动筛，随后把车开到距2号破碎站边20多米的地方就遇到郑*，母*兵就说：“有个料口有点堵着”，11时40分左右郑*和母*兵就返回泥石分离振动筛处查看，郑*和母*兵进入上料漏斗内，站在漏斗前端往出料口处查看，郑*就看见肖*坤的脚露在靠控制配电柜那一边的出料口处。母*兵打电话告诉何*全叫人来泥石分离振动筛处救人，何*全、郑*生、朱*林、皮*刚、陈*伟、满*红就一起来到泥石分离振动筛处掏砂救人，此时砂石多不利于掏砂救人，就启动泥石分离振动筛放掉一些砂石，在掏砂救人的过程中先掏着肖*坤的头部，肖*坤面部朝下匍着的，等大部分身体露出后，现场救援人员就把肖*坤托出料仓，并抬到该公司的微型货车上，12时50分左右郑*、母*兵、何*全等人开车将肖少坤送往葵山卫生院抢救。

（二）应急救援处置情况

事故发生后，12时51分邵*打电话向县应急管理局应急指挥中心值班人员报告；13时左右郑*、母*兵、何*全等人将肖*坤送到葵山卫生院进行抢救；13时29分，葵山卫生院下达了死亡通知；13时30分左右葵山镇向县委县政府报告；14时左右葵山镇政府、县应急管理局人员相继到达现场；16时左右许*刚向公安机关报警，随后公安机关到达现场进行勘察。

（三）善后处理情况

事发当晚，事发企业与死者家属初步协商后，企业安排人员将死者遗体送往陆良县殡仪馆。事发后，葵山镇政府积极多次组织事发企业与死者家属协商善后赔偿事宜，截至2023年12月13日达成一次性善后赔偿调解协议。目前死者家属情绪稳定，舆情可控。

（四）应急处置评估结论

该起事故发生后，在县委、县政府统一指挥、统一调度下，应急响应及时启动，信息接收、流转与报送畅通，县公安、应急、葵山镇等相关职能部门和单位协调联动密切，处警迅速，争取了第一时间快速处置，现场处置得当。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

死者肖*坤违反操作规程，单岗作业。在没有采取任何安全措施和佩戴任何个人安全保护装备的情况下，违规进入无安全护栏和操作平台的泥石分离振动筛上料漏斗前端作业，不慎坠入漏斗内，被正在卸载的砂石料掩埋，导致窒息死亡。

（二）间接原因

1.师宗县新鑫石材有限公司未向有关部门咨询和报备，擅自违规建设泥石分离振动筛，加之现场操作人员安全意识淡薄，自保、互保安全意识差，安全操作技能和安全自我防范意识不足，作业时没有采取任何安全措施，也没有佩戴任何个人安全防护用品。

2.师宗县新鑫石材有限公司对员工的安全教育培训不到位。公司主要负责人、安全管理员存在轻安全重生产的思想意识，部分员工不能熟练掌握岗位安全操作规程和操作技能，致使员工出现违反劳动纪律、违章作业行为，员工安全知识欠缺。

3.师宗县新鑫石材有限公司隐患排查和现场管理不到位。公司排查检查不实不细，未能做到全方位无死角的排查检查，未能及时消除生产安全事故隐患，公司安全管理人员专业知识不足，现场管理不力，对现场存在的危险有害因素认识不到位，风险辨识能力弱。

（三）事故性质

经调查认定，师宗葵山新鑫石材有限公司“11·11”窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

事故调查组根据事故原因和事故性质划分了事故责任，依据有关法律法规，对事故有关责任人员及责任单位提出以下处理建议：

（一）建议不再追究责任人员1人

死者肖*坤违反操作规程，单岗作业。在没有采取任何安全措施和佩戴任何个人安全保护装备的情况下，违规进入无安全护栏和操作平台的泥石分离振动筛上料漏斗前端作业，被正在卸载的砂石料掩埋，窒息死亡，导致事故发生，其行为违反［1］《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第五十七条的规定，对此次事故发生负有直接责任，但鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

［1］《中华人民共和国安全生产法》第五十七条第一款的规定：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 

（二）建议给予行政处罚人员2人

1.朱*成，师宗县新鑫石材有限公司法定代表人（主要负责人），对本公司的安全生产管理工作全面负责。未履行安全生产管理职责；未严格实施本公司安全生产规章制度和操作规程；未严格实施本公司安全生产教育和培训计划；未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本公司的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违规建设泥石分离振动筛，对这起事故负有领导责任。其行为违反了［2］《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第二十一条第（一）、（二）（三）（五）项的规定，依据［3］《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第九十五条第一款第（一）项的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入40%的罚款，其2022年度工资收入贰万壹仟元，按40%计算，合计罚款人民币捌仟肆佰元整。

［2］《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）、（二）（三）（五）项的规定：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

［3］《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入40%的罚款；

2.邵*，师宗县新鑫石材有限公司安全员。未认真履行安全生产管理职责、组织参与本单位安全生产教育和培训不到位，未认真组织检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对这起事故负有一定责任。其行为违反了［4］《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第二十五条第一款第（二）、（五）项的规定，依据［5］《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第九十六条的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入20%的罚款，其2022年度工资收入贰万贰仟壹佰陆拾捌元，按20%计算，合计罚款人民币肆仟肆佰叁拾叁元整。

（三）建议处理责任单位1个

师宗县新鑫石材有限公司履行企业安全生产主体责任不到位，违规建设泥石分离振动筛，对这起事故负有责任。其行为违反了［6］《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第四条的规定，依据［7］《中华人民共和国安全生产法》第九十八条和［8］第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由师宗县应急管理局责令师宗县新鑫石材有限公司限期拆除违规建设的泥石分离振动筛，并处叁拾陆万元整的罚款。

［4］《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（五）项的规定：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

［5］《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%以上50%以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

［6］《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

［7］《中华人民共和国安全生产法》第九十八条的规定：  生产经营单位有下列行为之一的，责令停止建设或者停产停业整顿，限期改正，并处十万元以上五十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五十万元以上一百万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：

（一）未按照规定对矿山、金属冶炼建设项目或者用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目进行安全评价的；

（二）矿山、金属冶炼建设项目或者用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目没有安全设施设计或者安全设施设计未按照规定报经有关部门审查同意的；

（三）矿山、金属冶炼建设项目或者用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位未按照批准的安全设施设计施工的；

（四）矿山、金属冶炼建设项目或者用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目竣工投入生产或者使用前，安全设施未经验收合格的。

［8］《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

五、事故防范和整改措施建议

为进一步细化工作措施，举一反三，深刻汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：

（一）限期拆除违规建设的泥石分离振动筛。师宗县新鑫石材有限公司要限期对违规建设的泥石分离振动筛予以拆除，消除安全事故隐患，保证从业人员作业安全，确保企业安全生产。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。师宗县新鑫石材有限公司要认真履行企业安全生产主体责任，严格落实全员安全生产责任制及安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，持续推进安全生产标准化和基础设施建设，提升企业的本质化安全水平和事故防范能力。

（三）强化安全教育培训。师宗县新鑫石材有限公司要认真开展岗位技能和安全知识的培训教育，提高管理人员及从业人员的风险防范能力、判断处置能力和操作技能，增强从业人员的安全意识、遵章守纪意识、自我防范意识和互相保护意识，杜绝“三违”行为，从根本上遏制事故的发生。要深入开展危险岗位安全培训教育，提升从业人员对工作环境的危险因素分析和辨识能力，熟练掌握安全操作技能和安全自我防范技能。要加强从业人员班组的安全教育和管理、建立健全并严格执行岗位操作规程。

（四）深刻汲取此次事故教训，举一反三。师宗县新鑫石材有限公司要认真开展安全警示教育，加强各项规章制度和事故通报的学习，促使职工认真执行各项安全生产规章制度、操作规程、作业规程，防患于未然。要对各生产环节、场所、危险岗位等，全面深入、认真开展安全生产大排查大整治，做到不留死角、不留盲区。要严格落实安全生产隐患排查整改制度，针对排查出的隐患和问题，做到隐患整改责任、措施、资金、时限、预案“五到位”，并层层建立台账，实现闭环销号管理。

（五）严格落实作业现场安全管理责任。师宗县新鑫石材有限公司要建立职工安全互联互保相关制度，切实掌握各员工的工作动态，确保信息互联互通，加强对作业现场监督检查，规范安全管理，及时发现和消除作业现场存在的安全隐患；要采取有效措施加强现场管理，切实做到不安全不生产，安全措施不落实不生产，隐患不消除不生产。

（六）加强应急处置工作。师宗县新鑫石材有限公司要建立健全应急救援机构和完善应急预案，结合公司实际，配齐配强应急救援装备、物资和人员，加强模拟实战应急演练，发生事故或遇有重要紧急情况，能立即启动应急预案，科学、有序、高效地组织应对和处置，确保人民群众生命财产安全。    

          师宗葵山新鑫石材有限公司“11·11”窒息事故调查组

2023年12月18日