2023年4月10日15时3分许，师宗县大同顺兴生猪养殖场2名饲养员在处理闸阀井内破裂的排污管过程中，发生一起有毒有害气体中毒和窒息事故，导致2人死亡，直接经济损失206万元。

事故发生后，师宗县委、县政府高度重视，迅速启动应急预案，及时开展事故救援工作。县委副书记、县长曲道凯亲自安排部署，并作出要求：一是由王副县长牵头，县农业农村局具体负责，县公安局、县应急管理局等有关部门和大同街道积极配合，认真查清事故原因，做好后续处置工作，实时向县委、县政府报告。二是大同街道要主动对接县委政法委，及时联络死者家属等相关人员，做好安抚稳控工作。三是县公安局商县委宣传部，做好相关网络舆情管控工作。四是县农业农村局、大同街道要认真复盘，举一反三，深刻汲取教训，全面加强监管，坚决杜绝类似事故再发生。同时，由县农业农村局牵头，在全县范围内扎实开展一轮养殖行业风险隐患专项排查整治，压紧压实安全生产“四方”责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《云南省安全生产条例》等有关法律法规规定，按照《师宗县人民政府办公室关于成立师宗县大同顺兴生猪养殖场“4·10”中毒窒息事故调查组的通知》（师政办发〔2023〕35号）要求，成立了由县委常委、县政府常务副县长郭华明任组长，县政府副县长王福建任常务副组长，县政府办副主任黄云桢、县政府督查专员梁欢、县应急管理局局长马冲文、县农业农村局局长卢谷友任副组长，县纪委监委、县公安局、县总工会、县农业农村局、县应急管理局、县人社局、县工业信息化和商务科技局、县发改局、市生态环境局师宗分局、县卫健局、县自然资源局、大同街道等有关人员，聘请2名市级工贸、危化专家王长珍、郑培生组成的师宗县大同顺兴生猪养殖场“4·10”中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），下设技术组（直接原因调查组）、管理组（间接原因调查组）、综合组（材料组）和善后处理组4个小组。邀请县人民检察院派员参与事故调查有关工作。同时，县政府分管领导与县农业农村局和各乡（镇、街道）人民政府（办事处）专题研究，由县农业农村局牵头，各乡（镇、街道）配合，对全县养殖行业风险隐患开展专项排查整治工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检测检验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和防范措施，现将调查处理情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.师宗县大同顺兴生猪养殖场

该养殖场组成形式：个体经营，类型：个体工商户，注册日期：2019年12月24日，经营者：李慧，统一社会信用代码：92530323MA6P939B55，经营范围：猪的饲养及销售，经营场所：曲靖市师宗县大同街道办事处色从村委会大山西村三家凹。

该养殖场于2020年9月17日立项并取得师宗县发展和改革局核发的《投资项目备案证》（师发改农经备案〔2020〕197号），项目代码：2020-530323-03-03-000722；项目建设性质为新建；主要建设内容或生产能力：新建猪舍及生产设施、生活配套用房等12000平方米；饲养规模为单批饲养6000头，年出栏12000头；项目总投资900万元；计划开工时间2020年1月；计划竣工时间2021年10月。2021年2月8日取得师宗县农业农村局核发的《动物防疫条件合格证》，证号：（师）动防合字第20210003号，代码编号：530323101210003。2021年4月8日取得《曲靖市生态环境局关于师宗县大同顺兴养殖场生猪养殖项目环境影响报告书告知承诺行政许可决定》（曲环审<告知承诺>〔2021〕21号）。

2022年9月17日，师宗县大同顺兴生猪养殖场经营者李慧与师宗温氏畜牧有限公司签订《家庭农场合作承诺书》后，于2022年10月引进猪苗开始养殖；2022年11月15日，经营者李慧与师宗温氏畜牧有限公司签订《委托养猪合同》，合同约定：师宗温氏畜牧有限公司向师宗县大同顺兴生猪养殖场提供猪苗、饲料、养殖技术、药物，再由师宗温氏畜牧有限公司保价回收。事故发生时，该养殖场有李慧、胡明涛、李水平、侯柏魁、杨建雄、薛文凤、许谷才、潘老菊8名员工，其中：李慧没有参与养殖场经营管理等工作；胡明涛（系李慧丈夫）负责养殖场经营、对外协调、物资保障、工资发放等总体管理工作；李水平（场长）具体负责养殖场内的管理工作。

2.师宗温氏畜牧有限公司

师宗温氏畜牧有限公司成立于2016年10月21日；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：陈水华；统一信用代码：91530323MA6K806LX3；注册资本：壹仟万元整；经营范围：猪的饲养、销售，饲料的生产、销售，猪精液的生产、销售，猪苗的生产、销售及相关副产品销售，鲜猪产品的销售、货物及技术进出口业务；公司住所：云南省曲靖市师宗县大同街道大同工业园区；2021年6月4日取得师宗县农业农村局核发的《动物防疫条件合格证》，证号：（师）动防合字第20170024号，代码编号：530323301170024。该项目拟投资8.3亿元，建成以生猪一体化产业养殖为核心，配套建设种猪场、行政办公中心（含饲料厂）、技术服务中心等设施，采取“公司+家庭农场”模式，实行产业链全程管理的一条龙生产经营；满负荷生产年出栏肉猪50万头，年产值约10亿元。

主要配套项目及合作模式如下：

（1）师宗温氏总部及饲料加工厂项目：该项目位于师宗县工业园区大同片区，占地面积51.9亩，建设总部办公楼、宿舍楼、实验楼及饲料加工厂（年产饲料24.5万吨）。项目预计2024年4月竣工投产。

（2）师宗温氏大同种猪场：占地面积505亩，设计规模为存栏母猪1.25万头，年产仔猪30万头。该种猪场2018年底建成投产，目前存栏母猪1.26万头。

（3）师宗温氏彩云种猪场：占地587.82亩，建设6条生产线（2500头/条）、扩繁线及相关配套设施。项目于2020年6月开工建设，2021年4月竣工，满负荷生产可存栏母猪1.65万头，年产仔猪37万头以上。

（4）师宗温氏畜牧有限公司采取“公司+家庭农场”模式，发展合作家庭农场225条生产线，满负荷生产年可上市生猪70余万头。

经调查，师宗县大同顺兴生猪养殖场是师宗温氏畜牧有限公司合作的家庭农场，总投资900余万元，按照师宗温氏畜牧有限公司提供的建设图纸，建设内容为1栋保育舍、2栋育肥舍、生活用房及相关配套设施，于2020年5月建成。师宗县大同顺兴生猪养殖场建设过程中，由师宗温氏畜牧有限公司共垫资240万元，广东省梅州客商银行无息贷款约295万元（通过询问笔录证实：师宗县大同顺兴生猪养殖场在办理垫资和贷款过程中，根据公司垫资和银行贷款要求，一个营业执照只能向公司申请2条生产线的垫资款160万元，向银行申请贷款200万元；该养殖场以师宗县大同顺兴生猪养殖场申请垫资80万元，申请银行贷款95万元；以师宗县大同兴兴生猪养殖场申请垫资160万元，申请银行贷款约200万元）。垫资和贷款全部用于师宗县大同顺兴生猪养殖场建设。

师宗温氏畜牧有限公司在与师宗县大同顺兴生猪养殖场签订的《委托养猪合同》中明确：师宗温氏畜牧有限公司有权了解、指导和规范养殖企业的各项养殖管理工作；师宗县大同顺兴生猪养殖场承担工作人员的岗前培训、定期组织工作人员学习养殖管理、生产和环保设备的操作、安全规程等，相关资源由师宗温氏畜牧有限公司提供。2022年11月15日双方签订养猪合同以来，师宗温氏畜牧有限公司日常采取网络语音培训的方式对养殖场员工进行培训；2023年2月下旬公司服务员许珅玮到师宗县大同顺兴生猪养殖场开展了养殖管理现场培训；2023年4月7日，公司服务员许珅玮接养殖场胡明涛电话请求后，到师宗县大同顺兴生猪养殖场临时指导养殖场新任场长李水平、员工杨建雄开展放粪作业，15时5分许开始放粪，放粪后许珅玮因事提前离开养殖场（16时39分李水平、杨建雄关闭了闸阀，结束放粪）；放粪作业前未履行公司有限空间作业管理制度，未向公司上报和办理放粪作业审批流程，放粪作业过程中未采取任何安全防护措施和穿戴防护用具。

（二）事故现场勘查及检测情况

1.事故闸阀井设计情况

（1）根据师宗温氏畜牧有限公司提供的图纸显示，原设计只设计了砂井(规格1000×1000×1500mm)，并没有设计闸阀井。粪便排放工艺系统未提供设计图纸，经调查发现粪便排放工艺中闸阀的设置要根据具体地形情况确定。

（2）实际1#砂井及排污阀布置情况。事故发生地点由闸阀井和砂井（2200×2100×1900mm）组成，中间用隔墙分开，四周为混凝土浇灌，顶板（1000×600×100mm）用混凝土预制板加盖，其中：闸阀井规格（1000×1000×1900mm）。经现场勘查，闸阀井、砂井处于中间低洼处，被南面高出地面不少于3-4m的猪舍、西面高出地面不少于2-3m的1#猪舍进出通道和东北面的人行通道包围，通道用大棚塑料封闭成约2000×1400mm的走廊。因工艺要求排放粪便出口位置应布置在低于猪舍粪便收集池地面以下（约低于地面：设计1.5m，实际测量1.90m），排污法兰蝶阀安装在闸阀井内底部排污管上，位置约低于地面1.65m，与最矮的南面通道围墙要低4m左右，现场观测即便周围大风情况下，砂井、闸阀井内均处于静风状态。

（3）改造情况。针对2021年“曲靖市师宗县玉术生猪养殖场‘11·29’较大沼气中毒和窒息事故”原因，为防止排粪时人员进入井内开阀导致中毒事故再次发生，2022年9月将阀门井的阀杆加长到高出阀井盖上0.6-0.7m。

（4）猪舍粪便排放工艺及管道：猪舍→阀门井阀门→沉砂池→中间过滤池→化粪池；粪便输送管道使用DN250mm的硬质聚氯乙烯塑料管（UPVC）。

2.事故闸阀井现场勘查及分析

（1）事故闸阀井现场勘查情况见照片。宏观检查肉眼可见阀门端与粪便输送管道进口端纵向分开约60mm、逆时针横向错位平移近30mm，管道呈冲击脆性断口；排粪蝶阀阀杆被塑料垃圾和固体脏物抱死，蝶阀阀杆不能自由转动开关阀门。

（2）管道破断分析。①砂井与阀门井是由120mm的单墙隔离，DN250mm的硬质聚氯乙烯粪便输送管道是沿井底穿孔入砂井，由于施工中未将管道间隙堵塞严密，排放粪便过程中砂井中的粪便必然反向回流到阀门井中，与原掉入阀门井中的塑料等垃圾随着时间的推移形成干枯的固体将蝶阀阀杆抱死；

②管道和阀门组合件在阀门井内两端受墙体固定，当员工排放粪便时想打开阀门时不能打开，而来回松动阀杆以便能打开蝶阀便形成冲击载荷，硬质聚氯乙烯属于脆性材料不耐冲击载荷，由于阀门与墙体较短端（靠近猪舍）受冲击载荷最大，所以先损坏与现状相符。

3.发生事故设施闸阀井中沼气化学成分调查情况

（1）沼气化学成分检测情况。为弄清楚致害物沼气的准确情况，准确分析事故原因，事故调查组委托具有相应资质的云南省生态环境厅驻曲靖市生态环境监测站用青岛明华电子仪器有限公司生产的TY2000-B型便携式气体检测仪/YT-44对曲靖市师宗县大同顺兴生猪养殖场分别对事故1#闸阀井中排污蝶阀开启中（事故原始状态）和3#闸阀井中排污蝶阀开启中（类似事故发生过程中状态）砂井中的沼气进行检测（详见表1）。

表1 曲靖市师宗县大同顺兴生猪养殖场检测结果汇总表(mg/m³)

（2）类比检测情况。师宗温氏畜牧有限公司同工艺、同饲料的曲靖市师宗县玉术养殖场2021年11月29日发生事故调查中进行检测出来的有毒有害物质有一致性（详见表2）。

表2 曲靖市师宗县玉术养殖场检测结果汇总表（mg/m³）

4.闸阀井中有毒有害物质进行危险性分析

依据《危险化学品安全技术全书》《有限空间作业安全指导手册》《危险化学品目录》（2022版）和《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2.1-2019）第一部分：化学有害因素进行分析结果（详见表3）。

表3 闸阀井中打开阀门后检测结果危险性分析

注：表中MAC为最高容许浓度；PC-TWA为时间加权平均容许浓度；PC-STEL为短时间接触容许度。

危险性分析结果为：依据云南省生态环境厅驻曲靖市生态环境监测站出示的《应急监测结果报告表》显示：3#猪舍生产线打开排污蝶阀时，闸阀井内检测仪器检测出光气：198.7mg/m³超出MAC（0.5mg/m³）398倍；H₂S：25.04mg/m³超出MAC（10mg/m³）2.5倍；甲醛1.98mg/m³超出MAC（0.5mg/m³）4倍。

结论：基于实际检测结果，根据《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2.1-2019）分析得出，光气、H₂S、甲醛超过工作场所有害因素职业接触最高限值，为主要致害物，导致2名人员中毒和窒息死亡。

5.闸阀井中沼气产生及分布情况

（1）沼气形成。师宗县大同顺兴生猪养殖场2022年6月经环保整改县级验收后，自2022年10月引进猪苗开始养殖，猪舍粪便收集池中的猪粪直到2023年4月7日才开始间断排放，长期发酵产生了大量沼气。

（2）沼气分布。由于闸阀井内处于静风状态，沼气中比重大于空气比重的光气、H₂S、HCN、HCI和甲醛等有毒有害物质沉积在井中底部，比重较轻的气体则停留在闸阀井中或者部分溢出井外散发到空气中，由于排污闸阀处于开启排污状态，则源源不断的沼气涌入闸阀井而形成充满有毒气体的有限空间。

二、事故发生经过和事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2023年4月9日21时许，许谷才巡栏发现猪舍内粪便漫过漏缝板，电话汇报场长李水平，李水平电话向胡明涛和师宗温氏畜牧有限公司片区服务员许珅玮进行了汇报，胡明涛和许珅玮均告知其暂时不要处理，第二天再处理。2023年4月10日8时许，养殖场职工李水平、侯柏魁、杨建雄、薛文凤、许谷才、潘老菊正常上班，许谷才在巡栏时发现猪舍内粪水比4月9日增多，随即向李水平报告，李水平告诉许谷才暂时不用管。12时许用餐过程中，李水平安排工作人员下午早点到猪舍工作，并告诉杨建雄喂完猪后和他一起放粪水。13时50分，许谷才、潘老菊、杨建雄和薛文凤4人在猪舍开展打料、投药、巡栏等工作，李水平和侯柏魁负责猪场巡查工作。14时20分许，李水平在未向猪场负责人和师宗温氏畜牧有限公司相关人员报告的情况下，擅自组织杨建雄将闸阀井盖板撬开后排放粪水，几分钟后，李水平叫杨建雄到猪舍内查看漏粪板粪水是否已下降。杨建雄到猪舍发现粪水仍未下降后，在返回闸阀井处向李水平报告的途中，就听见李水平说放粪管坏了。杨建雄到闸阀井时，看到侯柏魁和李水平在闸阀井旁。随后，李水平、侯柏魁、杨建雄3人采用木板、木柱等方式堵塞排污管破裂口，但未能阻止粪水外溢。14时42分，杨建雄电话向师宗温氏畜牧有限公司片区服务员许珅玮（正在隔壁师宗县绿生一代养殖场巡查猪群）报告了管道破裂且粪水外溢情况，许珅玮回复说：让它流、不要管它，在外面挖个坑，把粪水引流出去再处理。14时51分，胡明涛电话告诉许珅玮储液池已满，并向外泄漏，许珅玮在请示师宗温氏畜牧有限公司环保专员杨喆和服务部主任赵智后，告知胡明涛要先向环保局备案，再找挖机挖个坑，不要让粪水流到农田和道路上。15时许，胡明涛在猪场外组织挖机准备挖坑引流。李水平、杨建雄、侯柏魁、许谷才、薛文凤、潘老菊在闸阀井旁，看到粪水持续外溢，李水平就说：必须要人下去把管道接好，我下去整。许谷才、杨建雄等人劝他：不要下去，隔壁养猪场前年就在闸阀井出了事故。李水平不听，坚持要下去，并安排侯柏魁从猪舍走道上取来人字梯放入闸阀井内，没有采取任何防护措施就从梯子进入闸阀井，准备把断开的排污管道接好。李水平进入闸阀井约3秒后，侯柏魁、许谷才等5人就发现李水平身体往下沉，许谷才立即抓住李水平的后衣领，薛文凤、潘老菊拉着李水平的一只手，杨建雄拉着李水平的另一只手，侯柏魁坐在沉砂井盖板上帮着一起拉李水平，但没有拉上来，之后，侯柏魁绕到另一侧，踩着闸阀井内的梯子拉李水平，刚把李水平提上来，侯柏魁就跌入闸阀井内。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员与闻讯赶来的师宗县绿生一代养殖场员工曹猛刚、师宗县大同顺兴生猪养殖场胡明涛一起组织施救。2023年4月10日15时26分，许谷才、曹猛刚和胡明涛一起把侯柏魁拉出闸阀井外，随即胡明涛电话报告师宗温氏畜牧有限公司片区服务员许珅玮，15时27分胡明涛拨打120电话；15时30分，片区服务员许珅玮赶到现场，先后对侯柏魁、李水平进行心肺复苏和人工呼吸。15时35分，胡明涛向大同街道畜牧办报告；15时51分，师宗县人民医院及现代医院两辆救护车到达现场，李水平、侯柏魁经医护人员抢救30分钟无效后死亡；16时，大同街道、县农业农村局相关人员相继到达现场；17时51分，胡明涛拨打110电话报告两名员工中毒抢救无效死亡情况，随即大同派出所民警到达现场；18时，大同街道向师宗县应急管理局书面报告，随即师宗县应急管理局向县政府报告事故情况，并组织人员到达事故现场。此次事故导致李水平、侯柏魁2人死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，大同街道、县农业农村局、师宗温氏畜牧有限公司等积极做好善后工作及家属安抚工作。2023年4月12日1时许，师宗县大同顺兴生猪养殖场分别与两名死者家属达成赔偿协议并签订了《协议书》，随后大同街道分管领导联系殡仪车将死者李水平、侯柏魁的遗体运至师宗县殡仪馆，尊重死者家属的意见，将死者遗体火化后装入骨灰盒。2023年4月12日17时许，死者家属自驾车将死者骨灰盒送回湖北老家安葬。死者家属思想、情绪稳定。

（四）应急处置评估结论

该起事故发生后，在县委、县政府统一指挥、统一调度下，应急响应及时启动，信息接收、流转与报送畅通，县公安、应急、农业农村、大同街道、医院120等相关职能部门协调联动密切，处警迅速，争取了第一时间快速处置，现场处置得当，确保了救援人员绝对安全，杜绝了次生事故发生。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

死者李水平排粪前未认真检查排污闸阀井，未能及时发现蝶阀阀杆和阀芯连接金属钢板已被塑料袋和干枯的粪便杂物抱死，强行开启排污蝶阀致使阀门进口联接的硬性塑料管道脆性断裂，发酵很久的粪水从破口处涌出，伴有大量高浓度有毒有害气体便聚集在闸阀井中。管道破裂应急处理中李水平不听劝阻，在没有任何防护措施下进入阀井，导致李水平及盲目施救的侯柏魁吸入剧毒气体中毒和窒息死亡。

根据云南省生态环境厅驻曲靖市生态环境监测站出示的《应急监测结果报告表》显示，闸阀井内有硫化氢、氰化氢、氟气、碳酰氯（光气）四种剧毒化学品和一氧化氮、氨气、甲醛、苯、二甲苯、氯化氢六种有毒有害物质。井内大量积聚的有毒有害物质是导致中毒窒息事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.师宗县大同顺兴生猪养殖场未全面落实企业安全生产主体责任和全员安全生产责任制。未规范制定并落实安全生产管理制度，未认真组织开展安全教育培训，未对新入场员工开展岗前安全教育培训，未有针对性的组织学习有限空间风险辨识和有限空间作业操作规程；未编制应急预案并组织演练；安全防范措施不力，未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；虽设置有在线GPS监控和视频监控，但未覆盖闸阀井等重点区域；管理人员及作业人员对岗位的风险防范能力和判断能力极差，对猪粪便长期储存于粪便池中发酵产生沼气的危险有害因素和可能发生事故的基本知识严重缺乏，排放粪水时未向师宗温氏畜牧有限公司报备并经同意，未佩戴任何防护用具即进入有毒有害有限空间内违章作业，盲目施救，导致事故发生和扩大。

2.师宗温氏畜牧有限公司未全面落实企业安全生产主体责任。未健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，组织、指导养殖场落实排污风险危险因素辨识和闸阀井的操作规程等工作不到位；师宗温氏畜牧有限公司采取“公司+家庭农场”模式，除对师宗县大同顺兴生猪养殖场给予资金（贷款）和技术（养殖厂房等设施设备）扶持外，与师宗县大同顺兴生猪养殖场签订《委托养猪合同》对双方的安全生产相关权利和义务进行了明确（师宗温氏畜牧有限公司有权了解、指导和规范养殖企业的各项养殖管理工作；师宗县大同顺兴生猪养殖场承担工作人员的岗前培训、不定期组织工作人员学习养殖管理、生产和环保设备的操作、安全规程等，相关资源由师宗温氏畜牧有限公司提供。同时，明确了师宗县大同顺兴生猪养殖场承担自身管理失误、自然灾害、意外事故造成的损失），但没有明确双方安全检查、设施设备运营维护等相关工作。师宗温氏畜牧有限公司履行对师宗县大同顺兴生猪养殖场的指导规范工作不严不实：指导养殖场组织开展安全教育培训不到位；指导师宗县大同顺兴生猪养殖场规范相关安全管理制度和操作规程以及隐患排查治理工作不到位；师宗温氏畜牧有限公司在曲靖市师宗县玉术生猪养殖场“11·29”较大沼气中毒和窒息事故后，制定并向各养殖场提供了《放粪井球阀整改方案》，包括手动球阀启动和电动球阀启动两种整改方式，由养殖场根据实际自主选择；师宗县大同顺兴生猪养殖场采取手动球阀启动整改方案进行了改造，但没有相关验收资料；虽制定了有限空间作业安全管理制度和沼气安全作业（放粪）审批制度，但未严格督促执行到位；应急救援器材日常维护保养不到位，在事故现场调查中，提供的2台空气呼吸器失效。

（三）事故性质

经调查认定，师宗县大同顺兴生猪养殖场“4·10”沼气中毒和窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

事故调查组根据事故原因和事故性质划分了事故责任，依据有关法律法规，对事故有关责任人员及责任单位提出处理建议：

（一）建议不再追究责任人员2人

1.李水平，系师宗县大同顺兴生猪养殖场场长，负责养殖场全面工作，未严格落实主要负责人安全管理职责，未认真辨识养猪场闸阀井存在的安全风险隐患，防范能力和判断能力极差，在未经检测和排除有毒有害气体，也未配戴防护设备和未听取他人劝阻的情况下，擅自进入有毒有害有限空间内违章作业，导致事故发生，对此次事故发生负有直接责任，但鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

2.侯柏魁，系师宗县大同顺兴生猪养殖场饲养人员。未认真辨识养猪场闸阀井存在的安全风险隐患，防范能力和判断能力极差，当发现李水平倒在闸阀井的异常情况时，未采取任何防护措施和穿戴防护用具便下井盲目施救，导致事故扩大，对此次事故发生负有直接责任，但鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

（二）建议给予追究责任人员3人

1.李某，师宗县大同顺兴生猪养殖场经营者、实际投资人。未严格落实主要负责人安全管理职责，安全管理不到位，未规范制定并落实安全生产管理制度，未组织落实全员安全生产责任制；未认真组织开展安全教育培训，尤其是对新入场人员未进行安全教育培训；未配置应急救援器材，未组织编制应急预案并开展演练；排放粪水时未向师宗温氏畜牧有限公司报备并经同意，从业人员违章作业，导致事故发生，对此次事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第二十一条第（一）（二）（三）（五）（六）项^［1］的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第九十五条第（一）项^［2］的规定，建议由师宗县应急管理局给予处上一年年收入百分之四十的罚款，其2022年度工资收入陆仟陆佰元，按百分之四十计算，合计罚款人民币贰仟陆佰元整。

2.杨某某，师宗温氏畜牧有限公司副经理（负责全面工作）、生产安全小组组长，未严格落实安全管理人员职责，组织或者参与本单位安全生产教育培训不到位；组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施不到位，虽然组织制定了有限空间作业安全管理制度和沼气安全作业（放粪）审批制度，但未严格督促落实，对此次事故负有领导责任，由师宗温氏畜牧有限公司按公司管理规章制度和相关规定给予责任追究，并将责任追究情况报师宗县应急管理局备案。

3.许某某，师宗温氏畜牧有限公司服务部家庭农场服务员，负责联系挂钩师宗县大同顺兴生猪养殖场，履行岗位职责不到位，2023年4月7日在师宗县大同顺兴生猪养殖场指导并参与放粪作业时，未严格落实公司有限空间作业管理制度和放粪作业审批流程，在未采取任何安全防护措施和穿戴防护用具的情况

［1］ 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

［2］ 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

下，指导养殖场场长李水平开展放粪作业，对此次事故负有责任，由师宗温氏畜牧有限公司按公司管理规章制度和相关规定给予责任追究，并将责任追究情况报师宗县应急管理局备案。

（三）建议处理责任单位2个

1.师宗县大同顺兴生猪养殖场未全面落实安全生产主体责任和全员安全生产责任制。未规范制定并落实安全生产管理制度，未认真组织开展安全教育培训，未对新入场员工开展岗前安全教育培训，未有针对性的组织学习有限空间风险辨识和有限空间作业操作规程；未编制应急预案并组织演练；安全防范措施不力，未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；管理人员及作业人员对岗位的风险防范能力和判断能力极差，对猪粪便长期储存于粪便池中发酵产生沼气的危险有害因素和可能发生事故的基本知识严重缺乏，排放粪水时未向师宗温氏畜牧有限公司报备并经同意，从业人员违章作业，导致事故发生，对这起事故负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第四条第一款^［3］的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第一百一十四条第一款第（一）项^［4］的规定，建议由师宗县应急管理局给予罚款叁拾伍万元整（350000元）。

2.师宗温氏畜牧有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位。未健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，组织、指导养殖场落实排污风险危险因素辨识和闸阀井的操作规程等工作不到位；师宗温氏畜牧有限公司采取“公司+家庭农场”经营模式，除对师宗县大同顺兴生猪养殖场给予资金（贷款）和技术（养殖厂房等设施设备）扶持外，与师宗县大同顺兴生猪养殖场签订《委托养猪合同》对双方的安全生产相关权利和义务进行了明确（师宗温氏畜牧有限公司有权了解、指导和规范养殖企业的各项养殖管理工作；师宗县大同顺兴生猪养殖场承担工作人员的岗前培训、不定期组织工作人员学习养殖管理、生产和环保设备的操作、安全规程等，相关资源由师宗温氏畜牧有限公司提供。同时，明确了师宗县大同顺兴生猪养殖场承担自身管理失误、自然灾害、意外事故造成的损失），但没有明确双方安全检查、设施设备运营维护等相关工作。师宗温氏畜牧有限公司履行对师宗县大同顺兴生猪养殖场的指导规范工作不严不实：指导养殖场组织开展安全教育培训不到位；指导师宗县大同顺兴生猪养殖场规范相关安全管理制度和操作规程以及隐患排查治理工作不到位；师宗温氏畜牧有限公司在曲靖市师宗县玉术生猪养殖场“11·29”较大沼气中毒和窒息事故后，制定并向各养殖场提供了《放粪井球阀整改方案》，包括手动球阀启动和电动球阀启动两

［3］ 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

［4］ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

种整改方式，由养殖场根据实际自主选择；师宗县大同顺兴生猪养殖场采取手动球阀启动整改方案进行了改造，但没有相关验收资料；虽制定了有限空间作业安全管理制度和沼气安全作业（放粪）审批制度，但未严格督促执行到位；应急救援器材日常维护保养不到位，对这起事故负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由师宗县应急管理局给予罚款叁拾伍万元整（350000元）。

五、事故防范和整改措施

为进一步细化工作措施，举一反三，深刻汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：

（一）师宗县大同顺兴生猪养殖场

要认真落实安全生产主体责任和全员安全生产责任，健全完善和落实安全生产管理制度，建立自我约束、自我完善、持续改进的企业安全生产工作长效管理机制。加大安全投入，配强安全管理人员，配备相应的劳动防护用品，编制应急预案并认真组织应急演练。深入开展安全教育培训，包括法律法规知识、有限空间作业和应急救援处置等，提高管理人员及作业人员、新入场人员对岗位的风险防范能力和判断处置能力。全面深入细致开展隐患排查治理，不留漏洞，不留死角。加强在线GPS监控和视频监控管理，进一步拓展监控覆盖面，特别对闸阀井（砂井）等重点部位进行监控，及时发现隐患，及时处理。为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员正确佩戴使用。排放粪水时严格执行师宗温氏畜牧有限公司沼气安全作业（放粪）审批制度，做好报备、安全防范等工作，杜绝“三违”行为。

（二）师宗温氏畜牧有限公司

要认真履行安全生产主体责任和全员安全生产责任，加强对各委托养殖场和各部门的统一协调管理、督导检查和技术指导，深化教育培训和警示教育。加大安全投入，认真落实企业主体责任，强化日常管理，加强对养殖场在线GPS监控和视频监控管理，特别对闸阀井（砂井）等重点部位进行监控，及时发现隐患，及时处理。对养殖场申请排放粪水作业，严格执行沼气安全作业（放粪）审批制度，杜绝“三违”行为。定期组织对废物排放设施设备进行安全风险鉴别，并形成鉴别意见。加强养猪企业负责人、饲养人员、安全管理人员、新入场人员的安全教育培训管理。排粪作业时要安排熟练的安全技术人员现场监督指导。完善安全设施、安全档案等基础工作，实施安全标准化、规范化管理。

（三）师宗县大同街道

要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产系列重要论述，坚持“人民至上、生命至上”理念，树牢“红线”，筑牢“底线”，从“根本上消除事故隐患，从根本上解决问题”，真正扛起安全生产的政治责任。要按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和“三管三必须”要求，加强对辖区内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，深入抓好企业主体责任、全员安全生产责任和属地管理责任的落实，切实采取强有力措施，强化对养殖企业安全管理、安全培训、隐患排查治理、经营秩序等进行监督检查。要以安全攻坚三年行动和安全稳定建设年活动为契机，保持“打非治违”高压态势，全面开展“打非治违”工作，及时化解重大隐患和问题。要加大安全生产有关法律法规的宣传力度，建立完善安全宣传长效工作机制，采取多种形式，广泛开展安全宣传教育培训。

（四）师宗县农业农村局

要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产系列重要论述，坚持“人民至上、生命至上”理念，树牢“红线”，筑牢“底线”，从“根本上消除事故隐患，从根本上解决问题”，真正扛起安全生产的政治责任。要汲取教训，举一反三，按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和“三管三必须”要求，强化督查检查和安全监管等相关工作，深入抓好企业主体责任和行业监管责任落实，切实采取强有力措施，强化养殖企业的安全管理和安全培训、隐患排查治理和经营秩序整治。加大《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国畜牧法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的宣传力度，采取多种形式，加强安全生产宣传教育培训，尤其是针对规模化养殖企业等重点单位、重点人员进行教育培训。严格按照《有限空间安全作业五条规定》，强化有限空间管理，尤其是要聘请专家对养殖企业排污井、排污管道等设施设备的安全性进行诊断，进一步优化和改造设施设备。要以安全攻坚三年行动和安全稳定建设年活动为契机，保持“打非治违”高压态势，全面开展“打非治违”工作，及时化解重大隐患和问题。对全县养殖行业风险隐患专项排查整治排查出的问题和隐患，跟踪督促整改销号，完善隐患、事故举报制度，健全隐患排查机制，把事故隐患消灭在萌芽状态。

 师宗大同顺兴生猪养殖场“4·10”一般

沼气中毒和窒息事故调查组

2023年5月23日