2022年9月28日凌晨02:20左右，师宗新闽泰陶瓷有限公司（以下简称“新闽泰公司”）原料车间球磨工段入料工在球磨机顶部拧紧固定球磨机入料孔盖螺栓作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失121.6万元。

事故发生后，新闽泰公司向师宗县公安局、县应急管理局等有关单位（部门）上报了事故情况。师宗县人民政府接到事故报告后，立即组织县公安局、县应急管理局、丹凤街道办事处等单位（部门）人员赶赴事故现场，全力组织事故抢险救援、事故核实及善后处理等工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《云南省安全生产条例》《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关安全生产法律法规。2022年9月28日，师宗县人民政府成立了由县委常委、县人民政府常务副县长郭华明为组长，县政府办副主任师振、县应急管理局局长马冲文为副组长，县纪委监委、县公安局、县应急管理局、县总工会、县发改局、县工业信息化和商务科技局、县人社局、市生态环境局师宗分局、县市监局、县工业园区、丹凤街道办事处等有关单位（部门）人员为成员的师宗新闽泰陶瓷有限公司“9·28”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请县人民检察院参加事故调查，事故调查组下设技术组（直接原因调查组）、管理组（间接原因调查组）和综合组（材料组），依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题，提出了对相关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：

一、事故单位概况

（一）新闽泰公司基本情况

新闽泰公司，位于云南省曲靖市师宗县丹凤街道矣腊工业园区，成立于2018年5月2日，统一社会信用代码：91530323MA6N45MT1L，注册资本1000万元，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：2018年5月2日至2068年5月1日，法定代表人：俞建清，经营范围：建筑陶瓷及配套产品生产销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

新闽泰公司年产3300万平方米建筑陶瓷产品生产建设项目，项目总投资8亿元，占地536.8亩，其中一期工程占地300亩，二期工程占地236.8亩，建筑面积324660平方米，新建墙砖、地砖生产线各两条；2018年5月23日取得《投资项目备案证》（师发改工交备案〔2018〕11号）；2019年3月委托黑龙江龙维化学工程设计有限公司编制了《师宗新闽泰陶瓷有限公司年产3300万平方米建筑陶瓷产品生产线建设项目安全设施设计》；2019年7月5日通过安全设施设计审查；2020年12月2日一期工程通过竣工验收，二期工程还未建设。公司目前工人共计445人，全员在师宗县社会保险中心购买城镇职工工伤保险，原料车间部分工人135人除购买城镇职工工伤保险外还在中国人寿财产保险有限公司曲靖市中心支公司购买团体人身意外伤害保险。新闽泰公司设安环部、技术部、人事部、财务部、球磨车间、煤气站等19个部门（车间）。

（二）新闽泰公司安全管理情况

新闽泰公司经2018年4月27日股东会决议，选举俞建清为公司第一届执行董事兼经理，根据《公司法》及章程规定，俞建清为公司法定代表人，代表公司参与民事诉讼活动，负责履行公司章程规定的法定代表人职权。2018年10月1日，经公司股东会议决定，任命林兴为公司总经理，授权其统筹开展公司筹建工作。2021年7月18日，公司总经理办公会成员分工调整，总经理（主要负责人）林兴主持公司全面工作，分管财务部、销售部、市场部。2022年3月1日，公司任命房继涛为厂长兼生产部部长，田景平为生产部原料车间主任。2022年4月1日，公司任命陈猛为安环部安全专员，陈猛于2022年4月28日经培训考试合格取得工贸企业安全员安全生产知识和管理能力培训合格证。2022年6月30日，公司任命林玉武为副总经理，主管公司安全、环保、能管工作；林玉武于2022年8月20日经培训考试合格取得工贸企业负责人安全生产知识和管理能力培训合格证。

（三）事故工段基本情况

事故发生于原料车间球磨工段地板砖生产一线1号球磨机。原料车间球磨工段的劳动组织方式实行“二·八”制分A、B班。球磨车间的主要作用是原材料制浆。原料车间球磨工段地板砖生产一线设施设备主要有：10台球磨机（球磨机顶部距离地面5m）、2台喂料机、球磨平台、皮带输送机、轨道输送机、入料斗、球磨机启停控制设备、彩钢瓦罩棚等。原料车间球磨工段地板砖生产一线北面是原料厂、南面是厂区道路、西面是干燥塔、东面是地板砖生产二线。

球磨车间制浆工艺流程：喂料机（原材料进入喂料机）→磅秤（称重调配原料）→输送带（将原料输送至平台入料口）→原料装入球磨机（装料后需密封球磨机罐体）→传动（由传动设备带动球磨机旋转磨料）→地池（原料球磨研磨工序完成后直接放入地池）→抽浆系统（由地池将原料浆抽入均化池）→均化池（制成的原料浆在均化池储存）→对色缸（原料颜色有色差通过对色缸调色）。

二、事故经过及应急救援、善后情况

（一）事故发生经过

2022年9月27日19:00，原料车间球磨工段B班人员开始接班。接班后，班长田春红组织工段一、二线的10名员工在球磨工段办公室开班前会议，安排具体工作并交接安全注意事项。19:10左右，10名员工回到各自岗位上班，其中负责地板砖生产二线的员工有5人，负责地板砖生产一线的员工有5人：入料工柏克山、阮小林分别负责地板砖生产一线1-5号、6-10号球磨机的入料工作；放浆工杨周全在浆池面负责地板砖生产一线1-10号球磨机的开停机、取样送检、放浆等工作；喂料工陈老友在地板砖生产一线2号喂料机处负责喂料工作；除铁工孙怀滨在净化水池负责抽浆工作。正常上班后，田春红负责整个球磨工段的巡查工作，柏克山、阮小林等5人先后在地板砖生产一线对5个球磨机进行入料、磨浆等工作。其中柏克山负责依次对5、4、1号球磨机进行入料，阮小林负责依次对9、7号球磨机进行入料。19:20左右，柏克山开始对5号球磨机入料，20:40左右完成5号球磨机入料工作；22:00左右，柏克山对4号球磨机入料，23:00左右完成4号球磨机入料。2022年9月28日凌晨0:30左右，柏克山开始对1号球磨机入料；01:40左右，田春红巡查到地板砖生产一线1号球磨机时，柏克山正在使用轨道输送机对1号球磨机进行入料，球磨机处于停止状态，未发现异常情况，田春红就到净化池抽色料。01:50左右，柏克山完成1号球磨机入料；01:55（地板砖生产一线一号配料计量摄像记录的视频监控时间，较北京时间慢27分钟）柏克山从1号球磨机的球磨平台2号入料口进入球磨平台与球磨机之间的作业区进行固定孔盖螺栓作业；柏克山进入作业区（未系安全带）后，站在球磨机顶部将球磨机入料孔盖旋转到正常位置后，在用扳手对孔盖的4颗螺栓进行拧紧固定作业过程中，不慎坠落至地面。

（二）事故救援经过

2022年9月28日凌晨02:00左右，田春红来到1号球磨机附近巡查时发现柏克山没有在岗，就问在浆池地面上班的杨周全，柏克山去哪里了，杨周全回答说：“不知道”。于是，田春红和杨周全就前往地板砖生产一线、二线球磨平台找柏克山。02:10左右，田春红和杨周全在生产一线1号球磨机与生产二线6号球磨机之间的地面上发现柏克山身体侧睡在地，喊他也没有回答。02:14田春红打电话给原料车间球磨工段球磨机主管黄小强报告情况。02:20左右黄小强相继打电话报告分管安全副总林玉武、原料车间球磨工段主任田景平、厂长房继涛、安全员陈猛。02:26，林玉武、田景平等人员相继赶到现场参与救援。02:30左右，陈猛拨打120急救电话，03:00左右，师宗县现代医院120急救车赶到现场，现场人员配合医护人员将柏克山托上救护车，医护人员对其做了约5分钟的心肺复苏施救后，送往师宗县现代医院抢救。04:20左右，柏克山经医护人员抢救无效死亡。2022年9月28日，县公安局丹凤派出所对事故现场进行勘察和有关人员进行调查取证。

（三）事故善后情况

事故发生后，经调解人员调解，新闽泰公司和死者家属双方协商一致达成处理意见，并签订了人民调解协议书（师丹街〔2022〕第21号），死者善后事宜已于2022年9月29日妥善处理完毕。

（四）应急处置情况

事故发生后，应急响应启动及时，信息接收、流转与报送畅通，县公安局、县应急管理局、丹凤街道办事处、县现代医院120等相关职能单位（部门）协调联动，立即开展应急救援工作；县委、县政府统一指挥、统一调度和全面统筹责任落实到位，应急处置及时有效，确保救援人员的安全，杜绝次生事故发生。

三、事故原因分析及性质

（一）直接原因

柏克山在1号球磨机球磨平台与1号球磨机之间的作业区进行拧紧固定球磨机入料孔盖螺栓作业过程中，未系安全带违规作业，不慎从球磨机顶部坠落，导致事故发生。

（二）间接原因

1.新闽泰公司履行安全生产主体责任不到位。未制定2022年度安全生产应急预案演练计划，未组织开展应急演练，安全防范措施不力；未严格按相关法律法规建立健全全员安全生产责任制，部分责任书未结合岗位实际，缺乏针对性。

2.新闽泰公司安全生产教育培训不到位。企业专职安全管理人员配备不足；公司“三级”安全教育培训以会代训，未按规定组织专项性、针对性、时效性的培训，致使员工不熟练掌握操作规程和操作技能，安全意识淡薄。

3.新闽泰公司日常安全生产管理不到位。未建立安全风险分级管控制度，防范措施不到位；未规范建立安全生产隐患排查检查记录台账；督促落实安全生产规章制度和操作规程不力，违反劳动纪律、违章作业行为时有发生。

4.新闽泰公司督促员工使用劳动防护用品不到位。作业过程中未严格监督、教育从业人员按照劳动防护用品规定正确佩戴使用。

（三）事故性质

经事故调查组认定，师宗新闽泰陶瓷有限公司“9·28”高处坠落事故，是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定和对事故有关责任人员、单位的处理建议

事故调查组根据事故原因和事故性质划分了事故责任，依据有关法律法规，对事故有关责任人员及责任单位提出处理建议：建议处理责任人员9人、责任单位1个。

（一）建议处理责任单位1个

师宗新闽泰陶瓷有限公司，未严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他安全生产的法律、法规，落实企业安全生产主体责任和健全完善全员安全生产责任制及安全生产规章制度，未开展安全生产标准化及安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未规范开展安全教育培训，对这起事故负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由师宗县应急管理局对其处人民币叁拾捌万元整的罚款。

（二）建议处理责任人员9人

1.柏克山，新闽泰公司球磨车间入料工。缺乏安全意识，从1号球磨机球磨平台的2号入料口下到1号球磨机的2号入料口处拧紧固定球磨机入料孔盖螺栓时未系安全绳，违章、冒险作业，对这起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.俞建清，新闽泰公司法定代表人（执行董事兼经理），负责履行公司章程规定的法定代表人职权。未履行主要负责人安全管理职责；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施公司安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施公司安全生产教育和培训计划；未组织制定并实施公司的生产安全事故应急救援预案。对这起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款，其2021年度工资收入伍万壹仟陆佰伍拾伍元，按百分之四十计算，合计罚款人民币贰万零陆佰陆拾贰元整。

3.林兴，新闽泰公司总经理（主要负责人），主持公司的全面工作。未建立健全并落实公司全员安全生产责任制；未组织制定并实施公司安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施公司安全生产教育和培训计划；未组织制定并实施公司的生产安全事故应急救援预案。对这起事故负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款，其2021年度工资收入玖万壹仟肆佰贰拾玖元，按百分之四十计算，合计罚款人民币叁万陆仟伍佰柒拾壹元整。

4.林玉武，新闽泰公司副总经理兼安环人事部部长，主管公司安全、环保、能管工作，负责公司的安全生产管理、环保和后勤工作。未认真检查公司的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对这起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款，其2021年度工资收入伍万柒仟伍佰贰拾捌元，按百分之四十计算，合计罚款人民币贰万叁仟零拾壹元整。

5.房继涛，新闽泰公司厂长兼生产部部长、技术总监。全面负责公司的生产、技术、质量、设备机电、运转、生产统计的计划管理；负责指挥、协调公司生产一、二线的整体运作；协助总经理做好公司的人事工作安排；负责各车间的协调管理、安全生产管理工作，确保安全生产的正常运行。未制止和纠正入料工在球磨机球磨平台与球磨机之间的作业区拧紧固定球磨机入料孔盖螺栓作业过程中违反操作规程的行为，对这起事故负有一定责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款，其2021年度工资收入壹拾叁万捌仟捌佰伍拾贰元，按百分之二十计算，合计罚款人民币贰万柒仟柒佰柒拾元整。

6.田景平，新闽泰公司生产部原料车间主任。未制止和纠正入料工在球磨机球磨平台与球磨机之间的作业区拧紧固定球磨机入料孔盖螺栓作业过程中违反操作规程的行为，对这起事故负有一定责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款，其2021年度工资收入柒万玖仟柒佰陆拾肆元，按百分之二十计算，合计罚款人民币壹万伍仟玖佰伍拾贰元整。

7.黄小强，新闽泰公司原料车间球磨机主管。未制止和纠正入料工在球磨机球磨平台与球磨机之间的作业区拧紧固定球磨机入料孔盖螺栓作业过程中违反操作规程的行为，对这起事故负有一定责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款，其2021年度工资收入捌万零陆佰陆拾肆元，按百分之二十计算，合计罚款人民币壹万陆仟壹佰叁拾贰元整。

8.陈猛，新闽泰公司安环部安全专员。未制止和纠正入料工在球磨机球磨平台与球磨机之间的作业区拧紧固定球磨机入料孔盖螺栓作业过程中违反操作规程的行为，对这起事故负有一定责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款，其2021年度工资收入伍万柒仟壹佰玖拾贰元，按百分之二十计算，合计罚款人民币壹万壹仟肆佰叁拾捌元整。

9.田春红，新闽泰公司原料车间地板砖生产一线B班班长。未制止和纠正入料工在球磨机球磨平台与球磨机之间的作业区拧紧固定球磨机入料孔盖螺栓作业过程中违反操作规程的行为，对这起事故负有一定责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款，其2021年度工资收入伍万捌仟叁佰玖拾伍元，按百分之二十计算，合计罚款人民币壹万壹仟陆佰柒拾玖元整。

五、事故防范和整改措施建议

为进一步细化工作措施，举一反三，深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：

（一）严格落实企业安全生产主体责任。一是公司要认真履行企业安全生产主体责任，严格落实全员安全生产责任制及安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，推进安全生产标准化和基础设施建设，提高企业的本质化安全水平和事故防范能力，确保安全生产。二是要健全安全管理机构，根据产业发展需求结合实际进一步明确领导分工及职能机构的设置，机构人员调整流失的要及时变更补充，配齐配强人员机构，做到各生产环节有领导、有机构、有人员负责，切实履行职责，加强安全生产工作的监督管理。三是组织制定公司的生产安全事故应急救援预案，并认真组织应急救援演练。

（二）强化安全教育培训工作。一是加强教育培训力度，结合公司实际，有针对性地覆盖作业人员作业过程中涉及的基本知识、岗位操作、岗位技能、安全措施、风险辨识、隐患排查等内容培训，提高管理人员及作业人员对岗位的风险防范能力、判断处置能力、操作技能和理论水平、业务素质，确保作业人员具备岗位“应知应会应做，必知必会必做”知识。增强作业人员的安全意识、遵章守纪意识、自我防范意识和互相保护意识，杜绝“三违”行为，从根本上遏制事故的发生。二是深入开展危险岗位安全培训教育，提升作业人员对工作环境的危险因素分析和辨识能力，熟练掌握安全操作技能和安全自我防范技能。

（三）深刻吸取此次事故教训。一要深刻反思吸取事故教训，建立健全事故警示教育长效机制，常态化开展事故警示教育，牢固树立安全生产“红线”意识。加强各项规章制度和事故通报的学习，促使职工认真执行各项安全生产规章制度、操作规程、作业规程，防患于未然。二要对各生产环节、场所、危险岗位、有限空间等，认真开展安全生产大排查大整治工作，及时消除盲区、补齐短板、堵塞漏洞。三要严格落实安全生产隐患排查整改制度，针对排查出的隐患和问题，做到隐患整改责任、措施、资金、时限、预案“五到位”，并层层建立台账，实现闭环销号管理。

（四）严格落实作业现场安全管理责任。一要加强和改进作业现场的安全管理，认真落实安全生产规章制度及安全操作规程，加大对作业现场安全检查的力度和频次，及时发现并消除作业过程中的各类事故隐患，切实做到不安全不生产，安全措施不落实不生产，隐患不消除不生产，确保特殊作业时有人监护。二要认真组织开展全面的安全生产隐患排查治理工作，健全完善各类日常安全管理台账资料。三要细化安全管理协作机制，强化事故预防措施，防范生产安全事故。

（五）严格督促从业人员使用劳动防护用品。公司要为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员正确佩戴使用。

师宗新闽泰陶瓷有限公司“9·28”高处坠落事故调查组

2022年11月25日