2022年 3月12日16:17左右，曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司（以下简称“昆钢嘉华公司”）矿山分厂使用喂料仓倒运碎石堆场砂料作业过程中，巡检人员擅自进入喂料仓内被仓内坍塌的砂料掩埋，造成1人窒息死亡事故，直接经济损失140余万元。
事故发生后，昆钢嘉华公司向县公安局、县应急管理局等有关单位（部门）上报了事故情况。师宗县人民政府接到事故报告后，立即组织县公安局、县应急管理局等单位（部门）人员赶赴事故现场，全力组织事故抢险救援、事故核实及善后处理等工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《云南省安全生产条例》等有关安全生产法律法规，师宗县人民政府成立了由县委常委、县人民政府常务副县长孙竹祥为组长，县政府办副主任师振、县应急管理局局长马冲文为副组长，县纪委监委、县公安局、县应急管理局、县总工会、县人社局、县工业信息化和商务科技局、县发改局、市生态环境局师宗分局、县工业园区管委会、大同街道等有关单位（部门）人员为成员的曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司“3·12”生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组下设技术组（直接原因调查组）、管理组（间接原因调查组）和综合组（材料组），依法开展事故调查有关工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题，提出了对相关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：
一、事故单位概况
（一）昆钢嘉华公司基本情况
昆钢嘉华公司，位于云南省曲靖市师宗县丹凤镇，成立于2008年1月14日，统一社会信用代码：91530000670850258Q，注册资本37452万元，公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），营业期限：2008年1月14日至2058年1月13日，法定代表人：杨小昆，经营范围：生产、加工、销售水泥、水泥熟料、商品混凝土、水泥制品、砼制品；销售高炉矿渣、钢渣磁选铁渣、钢渣粉、矿渣钢渣复合粉、各种标号的钢渣水泥、免烧砖、建材石料及其他建材产品；前述各类商品的进出口（不涉及国营贸易、进出口配额许可证、出口配额招标、出口许可证等专项管理的商品）；普通货物运输；建材技术及货运信息的咨询服务。
昆钢嘉华公司水泥生产系统于2009年2月28日正式投产，2012年6月20日通过安全设施竣工验收，取得原云南省安全生产监督管理局下发的安全设施竣工验收备案证明。昆钢嘉华公司2013年5月取得安全生产标准化二级证书；2021年10月完成安全生产标准化二级复评，2022年1月取得证书，有效期至2025年1月。该公司现有日产4000吨熟料新型干法水泥生产线一条、年产100万吨骨料生产线一条、7.5MW 纯低温余热电站一套，具备年产124万吨水泥熟料、200万吨高标号水泥和100万吨骨料的生产能力。该公司下设行政人力资源部、HSE部、采购部、财务部、生产技术部、营销部、品质管理部、水泥分厂、熟料分厂、矿山分厂、电气分厂11个部门，现有职工265人，其中中层以上管理人员26人。
（二）昆钢嘉华公司安全管理情况
昆钢嘉华公司法定代表人由云南水泥建材集团有限公司董事长杨小昆担任，公司实行总经理负责制。2021年11月1日昆钢嘉华公司法定代表人杨小昆授权委托总经理马光辉全面负责公司日常生产经营、安全环保管理工作，授权有效期：2021年11月1日至2022年12月31日。该公司成立安全生产管理委员会、环保管理委员会，作为公司安全生产工作议事机构。2022年1月1日，公司调整了安全生产管理委员会人员，由总经理马光辉任主任，党总支书记姚德生、副总经理李成闯和总经理助理张铁春任副主任，各部门相关人员为成员，负责公司的安全生产、消防、交通、应急等管理监督工作。公司HSE部为公司日常安全管理专职机构，现有6名专职安全管理人员，具体负责公司安全、环保、职业健康管理工作。
二、事故基本情况
（一）事故工段基本情况
矿山分厂包括石灰石破碎工段和骨料工段。石灰石破碎工段主要设施设备有：破碎系统、皮带运输机、收尘装置、喂料仓等。正常工作情况下，石灰石原料从破碎系统的破碎平台卸料坑倒入经破碎机破碎后，通过皮带运输机运往石灰石储库备用。
事故发生地的喂料仓（上口6x6m，下口1x2m，深4m），设置在破碎系统与皮带运输机之间，位于皮带运输机地坑上方，距离皮带运输机端头约20米，属于辅助设施，当矿山石灰石破碎系统不能正常供应石灰石，向外单位采购来的砂石料或不需要经过破碎的砂石料就可以从喂料仓倒入，通过皮带运输机倒运至石灰石储库备用。截至2022年 3月12日，喂料仓已有2年没有使用过。
2022年1月29日至2022年3月5日期间，因公司检修生料系统，导致骨料工段大量筛分料囤积在碎石堆场且无法对外销售，不符合环保要求。2022年3月7日公司周会上，HSE部副经理（主持工作）、安委办主任周子超提出：碎石堆场存放的砂石料存在环保风险，建议倒运至石灰石储库作为原材料使用，主持会议的生产技术部经理王宣庆没有明确表态。3月8日矿山分厂副厂长王建强（主持工作）与营销部销售员秦跃辉对接，建议秦跃辉将碎石堆场的砂料对外销售；同日组织矿山分厂职工开展有限空间作业的业务知识培训（遇难者李洪享未参加，3月9日王建强对其进行单独培训）。3月9日，秦跃辉向总经理马光辉报告，马光辉同意将碎石堆场砂石料倒运至石灰石储库备用。3月11日秦跃辉电话通知王建强倒料工作事项；同日，王建强与装机班组对接倒料的相关准备工作，并组织矿山分厂石灰石破碎工段巡检人员检查了喂料仓区域的情况，对喂料仓进行清理，移开了喂料仓口西边的钢管防护栏，并将喂料仓口西侧地面中部堆放着的2个破碎机给料滚用装载机推到地面南侧墙边（每个破碎机给料滚直径1m，长4.5m，堆放占地面积9㎡；喂料仓上口径6x6m；破碎机给料滚对车辆倒料存在一定影响，砂料不能倒入喂料仓正中部位）。
（二）事故发生及救援经过
2022年3月12日8:00，矿山分厂副厂长王建强、破碎工段工段长张平方及当班人员曹俊华、姚红先、李洪享、许平开始上班。王建强主持召开了班前会议，讨论了倒料方案，决定从喂料仓进行倒料；会上，王建强安排巡检工许平负责在皮带运输机地坑内操作单层棒闸放砂料，巡检工李洪享负责在喂料仓口指挥装机班组车辆倒料，曹俊华和姚红先负责到骨料线上班，张平方负责在碎石堆场开装机配合装机班组倒料；同时强调了倒料过程中的安全注意事项。8:30至11:30左右王建强和张平方在喂料仓旁边，指导李洪享指挥装机班组车辆正常倒料。14:30左右王建强、张平方、李洪享、许平开始继续配合装机班组进行倒料工作。15:00左右，王建强接到骨料线工作人员曹俊华电话，需要到骨料线办事，离开前对李洪享交代了安全方面的注意事项（没有安排在现场的张平方持续指导李洪享指挥倒料）。15:20左右张平方回到碎石堆场配合装机班组倒料（张平方离开时喂料仓口地面没有绳子和木柄铁铲），直到16:00左右回到骨料线办公室（15:40左右，张平方因接听电话，关停了对讲机，直到发生事故时都未开机）。16:10左右许平在皮带运输机地坑单层棒闸附近听见李洪享在对讲机里面说要捡铁铲（持有同一频道对讲机的人员均没有回答或询问情况）。16:14左右许平在皮带运输机地坑里听到李洪享“啊”的一声喊叫，就立即跑到喂料仓上口查看情况；许平来到喂料仓口查看时，喂料仓内西面有少量的砂，北边有大量的砂，西南侧有一根绳子，绳子的一端拴在喂料仓罩棚西南侧的钢管立柱上，另一端埋在喂料仓的砂料里面，没有看到李洪享，于是就拉着绳子下到喂料仓内，用力拉埋在砂堆里面的绳子，但没有拉起绳子；16:17左右许平在喂料仓内一边扒砂料，一边用对讲机呼喊张平方，张平方未回答，接着呼喊姚红先说：快点来，李洪享被砂料埋了。在骨料线休息室的姚红先和王建强得知后立即跑往喂料仓，途中王建强电话通知陈利超，让其通知矿山所有的驾驶员立即赶到喂料仓救人，并打电话给张平方询问情况。16:19王建强赶到事故现场后，告诉姚红先和许平到皮带运输机地坑抽棒闸放砂（10601皮带机正常运行）。16:20许平抽开部分单层棒闸，喂料仓底部的砂料流走后露出李洪享身体，其微蹲在喂料仓内的西部，腰部拴着绳子（未佩戴安全帽、口罩，未系安全带），没有反应，于是王建强沿着绳子下到喂料仓内，将绳子移到李洪享的胸部，半蹲着抱着李洪享，期间喂料仓北面的部分砂料坍塌，但砂料很快就从喂料仓下口流走。16:25左右王建强喊姚红先下到喂料仓内帮忙绑紧绳子后，配合此时已赶到现场的张平方、孟正康等人一起将李洪享救出喂料仓，放到喂料仓边的地面上进行现场施救。16:34姚红先拨打120急救电话。16:55左右120救护车到达事故现场，医务人员对李洪享进行现场施救后，送往师宗县人民医院抢救。17:30左右李洪享被送到师宗县人民医院进行抢救，经医务人员全力抢救无效死亡。死者善后事宜于2022年3月20日已妥善处理完毕。
2022年3月12日和13日，师宗县公安局大同派出所、刑侦大队对事故现场进行勘验，在皮带运输机地坑的除铁器上发现一木柄铁铲。事故调查组现场勘验时喂料仓区域没有视频监控设施，喂料仓上口没有隔栅；调查取证过程中，通过对相关人员的调查询问证实，事故现场的绳子（长10米）、木柄铁铲是存放在备件房里面，破碎工段的巡检人员均可取用；3月12日，矿山分厂破碎工段上班的王建强、张平方、许平事发前均未取用过绳子和木柄铁铲。
三、事故原因分析及性质
（一）直接原因
1.昆钢嘉华公司矿山分厂巡检工李洪享缺乏安全意识，在破碎工段喂料仓旁指挥装机班组车辆倒料工作时，未认识到进入有限空间喂料仓存在的风险，在未经许可、未正确佩戴劳动防护用品的情况下，擅自违章、冒险进入有限空间喂料仓内作业，被坍塌砂料掩埋，造成窒息死亡事故。
2.喂料仓口南侧路面堆放的2个破碎机给料滚，影响倒料车辆正常进入，倒料作业过程中砂料不能倒入喂料仓正中部位，喂料仓西北角存在砂料泼洒；李洪享取用木柄铁铲将泼洒砂料铲入喂料仓内过程中，不慎把木柄铁铲抛入喂料仓内；李洪享进入喂料仓没有报告矿山分厂领导，也没有排查消除喂料仓内砂料存在坍塌的潜在隐患，无人监护、无安全防护措施。
（二）间接原因
1.昆钢嘉华公司虽然制定了安全生产责任制管理制度、安全管理机构设置及人员配备管理制度、安全教育培训等管理制度，但未与各部门、各分厂、所有员工层层签订2022年安全生产责任书；未制定喂料仓作业安全生产操作规程；喂料仓上口未设置隔栅，未消除堆放在喂料仓口路面上的破碎机给料滚对车辆倒料的影响，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位；未严格落实设备安全管理制度，对长期停用的设施设备在启用前未严格进行报批。
2.安全生产教育培训不到位，员工安全意识淡薄，安全操作技能和安全自我防范意识不足，存在违章、冒险作业行为。
3.未建立安全生产信息汇报制度，安全生产信息不畅通，生产一线部门未向公司安全生产委员会、HSE部汇报工作动态，HSE部未切实掌握生产部门生产情况，未及时安排安全管理人员对作业现场进行监督管理，沟通协作不到位。
（三）事故性质
经事故调查组认定，曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司“3•12”窒息事故，是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
事故调查组根据事故原因和事故性质划分了事故责任，依据有关法律法规，对事故有关责任人员及责任单位提出处理建议：建议给予行政处罚人员7人，建议处理责任单位1个。
（一）建议处理责任单位1个
昆钢嘉华公司虽然制定了安全生产责任制管理制度、安全管理机构设置及人员配备管理制度、安全教育培训等管理制度，但未与各部门、各分厂、所有员工层层签订2022年安全生产责任书，未制定喂料仓作业操作规程，喂料仓上口未设置隔栅等，履行企业安全生产主体责任不到位，对这起事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由师宗县应急管理局对其处人民币伍拾捌万元整的罚款。
（二）建议给予行政处罚人员（7人）
1.李洪享，昆钢嘉华公司矿山分厂破碎工段巡检工，缺乏安全意识在未经许可、未正确佩戴劳动防护用品的情况下，擅自进入有限空间内违章、冒险作业，对这起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.马光辉，昆钢嘉华公司总经理（主持全面工作）、安全生产管理委员会主任，对本公司的安全生产管理工作全面负责。未严格落实本公司全员安全生产责任制；未严格实施本公司安全生产规章制度和操作规程；未严格实施本公司安全生产教育和培训计划；未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对这起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第九十五条第（一）项的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款，其2021年度工资收入壹拾陆万壹仟贰佰叁拾叁元，按百分之四十计算，合计罚款人民币陆万肆仟肆佰玖拾叁元整。
3.姚德生，昆钢嘉华公司党总支书记、工会主席、安全生产管理委员会副主任，分管矿山分厂。未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对这起事故负有一定责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第二十五条第一款第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第九十六条的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款，其2021年度工资收入壹拾贰万肆仟柒佰伍拾捌元，按百分之二十计算，合计罚款人民币贰万肆仟玖佰伍拾壹元整。
4.王建强，昆钢嘉华公司矿山分厂副厂长（主持工作），是矿山分厂安全生产的直接负责人，未组织制定喂料仓作业操作规程，组织安全生产教育和培训不到位，未认真组织检查矿山分厂安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对这起事故负有一定的责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第二十五条第一款第（一）、（二）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第九十六条的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款，其2021年度工资收入叁万陆仟叁佰零伍元，按百分之二十计算，合计罚款人民币柒仟贰佰陆拾壹元整。
5.周子超，昆钢嘉华公司HSE部门副经理（主持工作）、安委办主任。组织参与本单位安全生产教育和培训不到位，未督促 如实记录安全生产教育和培训情况，未认真组织检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对这起事故负有一定责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第二十五条第一款第（二）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第九十六条的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款，其2021年度工资收入叁万肆仟柒佰肆拾壹元，按百分之二十计算，合计罚款人民币陆仟玖佰肆拾捌元整。
6.张同兵，昆钢嘉华公司HSE部门安全主管，组织参与本单位安全生产教育和培训不到位，未督促如实记录安全生产教育和培训情况，未认真组织检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对这起事故负有一定责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第二十五条第一款第（二）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第九十六条的规定，建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款，其2021年度工资收入贰万陆仟壹佰壹拾肆元，按百分之二十计算，合计罚款人民币伍仟贰佰贰拾贰元整。
7.张平方，昆钢嘉华公司矿山分厂破碎工段工段长。未按照安全管理规定组织作业现场的安全管理，对这起事故负有一定责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第77号修正）第四十五条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一） 项的规定，建议由师宗县应急管理局对其给予警告，处人民币壹仟元整的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
为进一步细化工作措施，举一反三，深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：
（一）严格落实企业安全生产主体责任。昆钢嘉华公司要认真履行企业安全生产主体责任，严格落实全员安全生产责任制及安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，持续推进安全生产标准化和基础设施建设，提高企业的本质化安全水平和事故防范能力，确保安全生产。
（二）强化安全教育培训工作。昆钢嘉华公司一要认真开展岗位技能和安全知识的培训教育，提高管理人员及作业人员对岗位的风险防范能力、判断处置能力和操作技能，增强作业人员的安全意识、遵章守纪意识、自我防范意识和互相保护意识，杜绝“三违”行为，从根本上遏制事故的发生。二要深入开展危险岗位安全培训教育，提升作业人员对工作环境的危险因素分析和辨识能力，熟练掌握安全操作技能和安全自我防范技能。
（三）深刻吸取此次事故教训，举一反三。昆钢嘉华公司一要认真开展安全警示教育，加强各项规章制度和事故通报的学习，促使职工认真执行各项安全生产规章制度、操作规程、作业规程，防患于未然。二要对各生产环节、场所、危险岗位、有限空间等，认真开展一次全面深入的安全生产大排查大整治工作，做到不留死角、不留盲区。三要严格落实安全生产隐患排查整改制度，针对排查出的隐患和问题，做到隐患整改责任、措施、资金、时限、预案“五到位”，并层层建立台账，实现闭环销号管理。
（四）严格落实危险作业许可制度。昆钢嘉华公司要严格起重作业、高处作业、动火作业、有限空间作业等的安全管理工作，建立健全危险作业许可管理制度，严肃审批手续，落实安全防范、防护措施。
（五）严格落实作业现场安全管理责任。昆钢嘉华公司安全生产管理委员会、HSE部要切实掌握各部门的工作动态，工作信息互联互通，加强对各部门作业现场监督检查，规范安全管理，及时发现和消除作业现场存在的安全隐患；各部门要采取有效措施加强现场管理，切实做到不安全不生产，安全措施不落实不生产，隐患不消除不生产。
（六）加强应急处置工作。昆钢嘉华公司要建立健全应急救援机构和完善应急预案修订，结合公司实际配齐配强应急救援装备、物资和人员，加强队伍建设和模拟实战应急演练，发生事故或遇有重要紧急情况，能立即启动应急预案，确保一旦发生事故和紧急事件，能够第一时间科学、有序、高效地组织应对和处置，把事态控制在尽可能小的范围内，减少对公司的损失和社会的负面影响，严禁盲目施救，确保人民群众生命财产安全。
曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司“3•12”生产安全事故调查组