师宗龙庆云南盟升建筑工程有限责任公司 “11·27”一般高处坠落事故（瞒报）调查报告
- 师宗县人民政府事故调查组
- 2025-05-26 09:21
目 录
（一）压紧压实行业主管部门及属地人民政府防范化解重大风险的政治责任
2025年4月8日，曲靖市应急管理局通过“应急管理部生产安全举报系统”向师宗县应急管理局推送一起生产安全事故举报件，4月9日至4月12日，师宗县应急管理局组织人员进行了初步调查核实，举报内容属实，并向县人民政府报告，于2025年4月16日成立事故调查组开展调查。
2023年11月27日17时许，师宗县龙庆乡师丘高速立交K17主线桥左幅15号桥台工地，发生1起造成1人受伤（于2023年11月28日21时08分经抢救无效死亡）的生产安全事故，直接经济损失120.6万元（事故发生后，云南盟升建筑工程有限责任公司瞒报）。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，师宗县人民政府成立了由县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会、县人社局、县交通运输局、龙庆乡人民政府等有关部门人员组成的师宗龙庆“11·27”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县人民检察院派人参加，依法开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
云南盟升建筑工程有限责任公司于2018年2月13日取得《营业执照》，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人李*岗，统一社会信用代码为91530************H。经营范围：建筑工程施工总承包、公路工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、电力工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、地基基础工程专业承包、预拌混凝土专业承包、电子与智能化工程专业承包、消防设施工程专业承包、钢结构工程专业承包、建筑装修装饰工程专业承包、建筑机电安装工程专业承包、建筑幕墙工程专业承包、城市及道路照明工程专业承包、公路路面工程专业承包、公路路基工程专业承包、公路交通工程专业承包、水利水电机电安装工程施工总承包、环保工程专业承包、建筑劳务分包（按资质证核定的范围和时限开展经营活动）；建筑材料的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2020年6月16日取得《建筑企业资质证书》，证书编号为D35******1，有效期至2025年6月16日。2021年1月6日取得《安全生产许可证》，后延期至2026年11月29日，编号为（云）JZ安许证字〔2021〕0****4，许可范围为建筑施工。
2022年11月28日，云南盟升建筑工程有限责任公司负责承建师丘高速公路K16+670--K18+200桥梁下部、上部及附属工程，合同总价4062万余元。公司在这个项目设钢筋、模板、混凝土、桥梁下部、上部、架梁运梁、现浇、预制场8个班组。2023年11月22日进场施工，至2023年11月27日事故发生，下部模板班组只有4人进场，班组长张*刚。
娄*胜，云南盟升建筑工程有限责任公司模板工，男，汉族，1982年2月1日出生，身份证号：52232**********233，户籍地址：贵州省**市**镇**村**组*号。2023年11月27日，在事故中受伤，后经抢救无效死亡，未做尸体检验及死亡原因鉴定。
2023年11月27日事故发生时，公司制定了安全生产管理体系文件，成立了安全生产领导小组，制定了安全生产管理制度。但安全管理人员未进入施工现场开展安全管理工作，未落实各项安全生产管理制度；公司建立了教育培训档案，签订了岗位安全风险告知书，由二项目部统一组织了安全教育培训及应急演练，安全职责是由现场负责人口头安排给各班组长。
2023年11月27日下午2时，云南盟升建筑工程有限责任公司下部班模板班组工人张*刚、方*、陈*、娄*胜到位于K17主线桥15号桥台上班，张*刚负责切割及焊接，陈*负责吊装钢模，方*和娄*胜负责支模，16时40分左右，侧墙模板支护完工，因混凝土用完，班组长张*刚通知大家收拾工具提前下班。17时许，方*、陈*先离开现场，张*刚在浇筑好的混凝土地面平台，娄*胜在支护好的模板顶部，模板顶部距混凝土底部平台约1.9米高，下到底部需要从60cm宽的自制简易钢管梯子（5cm钢管用扣件组成，两侧用10mm螺纹钢筋焊接作扶手）下来，张*刚准备离开时听到有重物落地的响声，发现娄*胜由模板顶部坠落至混凝土底部，头部落在左侧预埋防裂网钢筋上（防裂网钢筋网规格为：D10螺纹钢筋，间距10X10mm，预埋外露长约30厘米）发生事故。
事故发生地位于师宗县龙庆乡师丘高速公路龙庆立交K17主线桥左幅15号桥台，该桥台高10米左右，已完成浇筑4米左右，事故发生点四周有预埋钢筋网，2025年4月15日勘察时该桥台已完成施工（详见图1、图2）。
图1：施工平面图（红色三角标注点为事故发生点）
图2：事故发生现场现状
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
人员伤亡情况：事故造成1人死亡。
直接经济损失情况：事故直接经济损失120.6万元。
事故发生后，班组长张*刚及时向公司负责人李*岗进行了电话报告，现场人员拨打了120急救电话。随后现场工人张*刚、方*、陈*开展现场救援，3人将娄*胜抬起到混凝土平台宽敞的位置后，放到一块平板上由吊车将娄*胜吊至地面，抬上救护车后送到罗平县人民医院进行救治。于2023年11月28日21时08分，经罗平县人民医院抢救无效死亡。
事故发生后，云南盟升建筑工程有限责任公司法人李*岗与死者家属娄*学（死者父亲）、龚*香（死者母亲）、陈*（死者长子）、陈*武（死者次子）于2023年11月30日协商达成一致并签订了《赔偿协议书》，一次性赔偿死者善后补偿金120.6万元。
经事故调查组评估，该起生产安全事故发生后，云南盟升建筑工程有限责任公司未启动应急救援预案，由现场工人自行组织救援。事故发生后积极与死者家属协商赔偿，未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题。
娄*胜在搭建的模板顶部进行收尾工作时，未采取有效防护措施，从模板顶部不慎坠落是造成此次事故的直接原因。
云南盟升建筑工程有限责任公司安全管理制度落实不到位，主要负责人未组织实施本公司安全生产教育培训计划；公司虽成立了安全管理机构，明确了安全管理人员，但未实际开展现场安全管理，现场管理混乱；公司负责人安全责任意识淡薄，对《中华人民共和国安全生产法》明确的安全生产职责履行不到位；事故发生后未依法妥善保护事故现场以及相关证据，对事故发生采取瞒报，公司工人擅自组织人员对事故现场进行了清理。
经调查认定，师宗龙庆云南盟升建筑工程有限责任公司
“11·27”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
事故调查组根据事故原因和事故性质划分了事故责任，依据有关法律法规，对事故有关责任单位及人员提出以下处理建议：
云南盟升建筑工程有限责任公司安全管理不到位，现场安全管理缺失，安全教育培训走过场，未开展安全隐患排查治理，事故发生后采取瞒报，对这起事故负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第二十八条第一款第二款、第四十一条第二款、第四十四条第一款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条、第三十六条第（一）项之规定，建议由师宗县应急管理局依法处理。
1.娄*胜，云南盟升建筑工程有限责任公司模板工人，未按照《施工技术交底》《墩柱、系梁、盖梁施工作业安全风险告知书》要求的操作规程进行收尾性工作，对高处坠落风险应当采取的防范措施未严格遵守，由模板顶部跌落造成事故。对这起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。
2.李*岗，云南盟升建筑工程有限责任公司总经理，负责企业全面工作。履行企业主要负责人安全生产职责不到位，未有效落实本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位安全生产工作不到位；未依法向相关部门上报事故，影响了事故调查。对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）（五）（六）（七）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条、第十四条之规定，建议由师宗县应急管理局依法处理。
云南盟升建筑工程有限责任公司学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要指示批示精神不深入，安全生产理念树得不牢，对安全生产工作思想认识不到位，重视不够，对安全风险认识不足，没有守住安全底线。
云南盟升建筑工程有限责任公司未对从业人员开展安全教育培训；虽制定了书面的安全组织架构，但无现场负责人及安全员；未采取切实有效措施进行防范，未及时消除人、物、环境的风险及隐患，导致事故发生。
为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：
（一）压紧压实行业主管部门及属地人民政府防范化解重大风险的政治责任
要坚持以习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神，统一思想、推动工作，深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系。出台安全生产工作职责清单，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线，确保人民群众生命财产安全，以高水平安全保障高质量发展。
相关行业监管部门要立即督促相关单位和企业进一步做好隐患排查工作，扎实开展教育培训、梳理短板弱项，切实提升安全管理水平和从业人员安全生产意识。要对公路建筑施工单位进行再学习、再培训，督促企业主要负责人健全完善事故隐患自查自改常态化机制，建立健全全员安全生产责任制。严格落实重大事故隐患挂牌督办制度，加大专业指导力度，对排查发现的重大事故隐患，要及时挂牌督办、曝光处理，确保重大事故隐患动态“清零”。
云南盟升建筑工程有限责任公司要深刻汲取事故教训，加大安全生产资金、物资、技术、人员投入保障力度，加强安全生产标准化建设，加强从业人员安全教育培训，加大现场管理力度，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。要关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。要严格落实从业人员班前教育、安全例会、安全分析、事故警示等工作制度，进一步修订完善各工序岗位安全操作规程并抓好贯彻落实。
各监管部门和属地人民政府要深入开展党政领导干部统筹发展和安全能力提升行动、生产经营单位主要负责人安全教育培训行动、重大事故隐患判定标准执行能力提升行动、重大事故隐患动态清零行动、安全科技支撑和工程治理行动、生产经营单位从业人员安全素质能力提升行动、生产经营单位安全管理体系建设行动、安全生产精准执法和帮扶行动、全民安全素质提升行动等“九大行动”，对“九大行动”34项重点工作进行梳理，对重点任务清单实施挂图作战，推动安全生产治本攻坚三年行动按时保质完成。
各监管部门和属地人民政府要始终将警示教育作为抓好安全生产的“先手棋”，以案为鉴、以案警醒、以案促改，采取以会代训方式，深入剖析事故原因，找准“症结”、对症下药，真正做到“一企出事故、全体受教育”。要针对此次事故暴露出的问题，深入剖析原因，制作安全警示教育片，对公路建筑施工单位开展警示教育。要严格企业主要负责人、安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核，特别是从事高处模板安装和拆除、高处使用相关设备工具人员，必须100%持证上岗。要持续开展“安全生产月”等活动，推动安全宣传进企业、进农村、进社区、进学校、进家庭，组织贴近生产生活的应急处置、避险逃生演练。