核心要点

为掌握师宗县居民主要慢性病患病、死亡及危险因素流行趋势、医疗卫生资源配置和服务能力的状况，确定辖区内需要优先解决的居民健康问题、干预重点人群等，为制定师宗县慢性病综合防控示范区工作措施和评价防控效果提供科学依据和基础数据，师宗县由县创慢办牵头组织县直相关部门开展了2023年的社区诊断工作，采用收集现有资料的方法，获取辖区基本情况、居民主要慢性病患病及危险因素流行情况、慢性病防控能力和服务情况、健康素养与健康支持性环境、卫生服务需求与利用等信息。本次调查依据《师宗县第七次全国人口普查主要数据公报》《师宗年鉴》、2023年师宗县慢性病及其危险因素专题调查、师宗县疾病预防控制中心各专项监测报告和县直相关部门年度总结、数据报表中整理分析所得，结果如下：

2021年七普数据显示，全县总人口（常住人口）为376902人，性别结构为，男性人口为195986人，占总人口的52%；女性人口为180916人，占总人口的48%。年龄结构为，0-14岁人口为98795人，占总人口的26.21%；15-59岁人口为228456人，占总人口的60.62%；60岁及以上人口为49651人，占总人口的13.17%，其中65岁及以上人口为36120人，占总人口的9.58%。民族结构为，汉族人口为310843人，占总人口的82.47%；各少数民族人口为66059人，占总人口的17.53%。其中，彝族人口为25971人，占总人口的6.89%；回族人口为2899人，占总人口的0.77%；苗族人口为11285人，占总人口的2.99%；壮族人口为22871人，占总人口的6.07%；瑶族人口为1816人，占总人口的0.48%。全县3岁及以上人口的文化结构为，拥有大学（指大专及以上）文化程度的人口为28907人；拥有高中（含中专）文化程度的人口为35765人；拥有初中文化程度的人口为84928人；拥有小学文化程度的人口为171720人（以上各种受教育程度的人包括各类学校的毕业生、肄业生和在校生）。全县人口中，居住在城镇的人口为170829人，占总人口的45.32%；居住在乡村的人口为206073人，占总人口的54.68%。

2022年辖区报告死亡个案2671例，粗死亡率717.46/10万，标化死亡率662.94/10万，居民前5位死因依次为呼吸系统疾病、心脑血管病、恶性肿瘤、心脏病、伤害和中毒，前5位死因占总死亡人数的构成比为88.06%。恶性肿瘤死亡中，前4位死因依次肺癌、肝癌、胃癌、结直肠肛门癌。心脑血管事件发生水平以脑卒中占据主要位置，其次是心肌梗死、心脏性猝死。居民平均期望寿命为76.33岁，其中男性73.87岁，女性79.47岁。去除主要死因心血管疾病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤、伤害，期望寿命分别可提高3.52岁、3.21岁、2.42岁、1.76岁。因慢性非传染性疾病早死概率为16.70%，其中心脑血管疾病早死概率为7.16%、恶性肿瘤为6.99%、慢性呼吸系统疾病2.92%、糖尿病0.63%。慢性非传染性疾病是居民死亡和减寿的主要原因。全县2019年肿瘤新发病例数1138例，其中男性606例（占53.25%），女性532例（占46.75%）。全县发病率（粗率）为259.27/10万，中国人口标化率为197.44/10万，世界人口标化率为196.05/10万。累积率为（0～74岁）24.18%。年龄性别分布1251例病例中，最小发病年龄为19岁为脑出血患者，最大发病年龄为102岁为脑梗死患者。按照年龄0-14、15-44、45-59、60以及以上分组，发病年龄主要集中在60及以上这个年龄组。2022年全县心脑血管事件死亡患者中，0-14岁年龄段无病例，15-44岁年龄段死亡率11.81/10万，45-59岁年龄段死亡率66.33/10万，60及以上年龄段死亡率689.01/10万。心脏性猝死集中在45-59、60及以上这两个年龄段，各单病种各年龄段死亡率男性均明显高于女性。

2023年师宗县18岁以上居民现在吸烟率为31.4%，男性67.0%，女性0.3%；18～44岁、45～59岁、60岁及以上年龄组现在吸烟率分别为31.0%、35.1%、27.7%；18岁以上居民饮酒率为28.6%，男性饮酒率为51.9%，女性饮酒率为8.3%，男性是女性的6.3倍。饮酒频率中少于1天/月的饮酒为26.8％，其中男性20.5％，女性为60.6％；其次是1—3天/月的饮酒为22.7%，其中男性占21.5％，女性29.4％；18.1%的居民每天都饮酒，13.1%的居民饮酒频率3～4天/周，11.7%的居民饮酒频率1～2天/周，7.6%的居民饮酒频率5—6天/周，饮酒者日均酒精摄入量为26.4648克，其中男性日均酒精摄入量为32.5992克，女性1.4976克；男性酒精摄入量高于女性，达到危险饮酒标准的有9.5%，其中男性11.7%，女性0.9%人，男性危险性饮酒率大于女性；达到有害饮酒标准的13.3%，其中男性16.6%，女性0；18岁及以上居民人均每日食盐量为4.8127克，平均每人每日摄入红肉（猪、牛、羊肉等）类198.8824克，居民每日红肉摄入过多的比例为26.9%；家庭人均每日烹调油摄入量为31.7149克，人均每日烹调油摄入量超过25克的比例为93.8%，烹调油摄入过量的情况越发严峻。18岁及以上居民中，本次调查人群的经常锻炼率为9.2%，其中男性经常锻炼率为11%，女性经常锻炼率为7.6%，女性略低于男性；从年龄分布来看，18～44岁组的经常锻炼率最高，为11.3%，其次为45～59岁年龄组，为5.6%，最低的是60岁及以上组为5.3%，从不锻炼率为88.0%，其中男性从不锻炼率为86%，女性从不锻炼率为89.7%，从年龄分布来看，60岁及以上从不锻炼率最高，为94.2%，其次为45～59岁年龄组从不锻炼率为93.8%，最低的是18～44岁年龄组不锻炼率84.5%，被调查居民平均每天静态行为时间为3.9107小时，其中男性平均每日业余静坐时间4.0004小时，女性平均每日业余静坐时间3.8323小时；18～44岁为4.0486小时，45～59岁为3.6353小时，60岁及以上为3.9107小时，居民静态行为生活方式普遍，其中使用电视、电脑、手机时间越来越长。

师宗县2023年18岁及以上居民超重率为26.1%，肥胖率为12.6%。超重率、肥胖率以45-59岁组人群最高。18岁及以上居民高血压患病率为17.6%，在高血压患者中，知晓率为55.8%，高血压患者治疗率为41.0%，血压控制率为13.1%；高血压患者健康管理率为44.2%，规范管理率为66.8%；18岁及以上居民糖尿病患病率为8.4%，在糖尿病患者中，知晓率为65.3%，糖尿病患者治疗率为61.9%，血糖控制率为27.0%；糖尿病患者健康管理率为62.9%，规范管理率为61.9%；调查居民血脂异常患病率33.5%。

通过社区诊断发现，辖区人口老龄化，慢性病防控经费投入不足；影响我县居民的主要健康问题是吸烟率不断上升，男性吸烟率居高不下；男性饮酒行为普遍，饮酒人群中过量饮酒行为、有害饮酒行为依然存在；不合理膳食模式普遍存在，红肉摄入过量、家庭烹调用油严重超标；经常锻炼水平较低，业余活动水平不足；居民肥胖率处在较高水平，超重率在不断升高；高血压、糖尿病、血脂异常患病率高，患者知晓率、治疗率、控制率水平较低，管理效果欠佳，心脑血管事件、恶性肿瘤等发病率高，慢性非传染性疾病是居民死亡和减寿的主要原因，医疗卫生服务需求及利用有待进一步优化，居民疾病负担严重。可行性建议：通过坚持政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会共同参与的慢性病综合防控工作机制，将慢性病防控融入各项公共卫生政策，明确政府在慢性病防控中的主导作用，将健康纳入各项政策，建立慢性病防控的持久性保障；进一步加大对慢性病防控的投入；通过疾病预防控制机构和医疗卫生服务机构紧密结合，建立层次清晰的慢性病监测和防治体系，进一步建立起公共卫生体系内各级有关机构之间的工作协调机制和业务联系；依托新医改，加强基本公共卫生服务，落实“关口前移”“重心下移”的慢性病综合防治策略，加强健康教育，广泛开展健康促进活动，动员全社会广泛参与，提升个人防控能力；强化日常监测工作，加强协作，提高慢性病防治的科学性等措施，做好慢性病患者管理及危险因数控制工作。

背景

党中央、国务院高度重视，将实施慢性病综合防控战略纳入《“健康中国2030”规划纲要》，将合理膳食和重大慢病防治纳入健康中国行动，进一步聚焦当前国民面临的主要营养和慢性病问题，从政府、社会、个人（家庭）三个层面协同推进，通过普及健康知识、参与健康行动、提供健康服务等措施，积极有效应对当前挑战，推进实现全民健康；随着我国经济社会发展和卫生健康服务水平的不断提高，居民人均预期寿命不断增长，慢性病患者生存期的不断延长，加之人口老龄化、城镇化、工业化进程加快和行为危险因素流行对慢性病发病的影响，我国慢性病患者基数将不断扩大，以高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾病等为主的慢性非传染性疾病（下称“慢性病”）已成为严重影响居民健康的重要问题。2015年～2019年，国家卫生健康委组织中国疾病预防控制中心、国家癌症中心、国家心血管病中心开展的中国居民慢性病与营养监测，现场调查人数超过60万，具有国家和省级代表性，根据监测结果编写形成《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国慢性病患病/发病仍呈上升趋势，成年居民超重肥胖率超过50%，6岁至17岁的儿童青少年超重肥胖率接近20%，6岁以下的儿童达到10%，膳食脂肪供能比持续上升，15岁以上人群吸烟率、成人30天内饮酒率超过四分之一，身体活动不足等不健康生活方式仍然普遍存在，2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%，居民营养与慢性病状况是反映国家经济社会发展、卫生保健水平和人口健康素质的重要指标，面对当前仍然严峻的慢性病防控形势，防控工作面临巨大的挑战，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。

为认真贯彻落实《师宗县创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》《曲靖市师宗县国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要（2021—2025年）》等慢病防控相关文件精神，扎实推进全民健康生活方式行动，建设健康师宗，进一步摸清师宗县辖区人口、社会、经济、政策与环境等基本情况，掌握辖区内居民主要慢性病患病、死因及慢性病危险因素流行趋势、医疗卫生资源配置和服务能力的状况，根据县创建省级慢性病综合防控示范区领导小组要求，由县疾控中心组织开展2023年慢性病社区诊断工作，采用收集现有资料的方法结合专题调查分析所得数据，确定辖区内需要优先解决的居民健康问题、干预重点人群、优先策略、主要对策及具体措施，为制定我县慢性病综合防控示范区工作措施和评价防控效果提供科学依据和基础数据，特开展慢性病防控社会因素调查。

小结

一、存在主要问题

（一）慢性病防控体制和运作机制不完善

尽管近年来政府陆续给予慢性病防控工作相关政策文件的支持，但慢性病防控机制和政策不够完善，考核机制不够严格，各个部门对相关文件精神未具体落实到位，未充分形成“预防为主、防治结合”的有效机制。慢性病防控需要政府主导、多部门合作，它不仅仅是卫生部门的职责，更涉及教育、体育、农林等很多部门，而目前各部门之间协调机制仍不完善，具体工作仍主要集中在卫健部门，政府各部门之间难以开展有效合作，从而制约了慢性病防治公共政策的进一步发展和落实。

（二）慢病防治经费投入较少，卫生服务质量有待进一步加强

虽然近年来各级政府对慢性病投入在逐步增加，但慢性病防控经费投入仍然不足。慢性病防控经费主要来自基本公共卫生服务项目经费，相对于慢性病防控的严峻形势，政府对慢性病预防事业经费支持力度严重不足，不能满足慢性病防控现状。现有专业防治体系服务能力不足，虽然基层卫生机构在不断扩展，但无论是医疗设备、医疗技术水平、环境建设等方面存在着不同程度的差距。基层卫生机构大多数慢性病管理人员均是兼职人员，其中多是护理专业人员，未能及时补充预防医学类慢性病防控的专业人才。基层慢性病防治人员数量不足、职称等方面结构不合理、技术人员专业素质偏低、工作人员不稳定、积极性不高等问题的存在导致基层卫生服务机构服务能力不足，不能满足慢性病防控工作的需要。

（三）居民健康意识薄弱，健康教育宣传效果不佳

大众对慢性病防治知识的认知严重不足，居民自我保健意识差，慢性病防治素养处于较低水平，尤其是在农村地区，尽管各类宣传活动、预防知识持续输入，居民防治慢性病的意识仍然没得到本质的提高。目前慢性病的宣传教育任务主要落在基层医疗卫生机构，而基层机构组织的各类健康宣传活动又缺乏对居民的吸引力，居民往往会为了一条毛巾、一个布袋、一条围裙来参加慢性病讲座，而不是为了讲座能获取知识、提高技能本身，人群吸烟、有害饮酒、食盐摄入、肥胖、血压和血糖等指标没有得到很好控制。因此，慢性病的宣传教育需要多种形式、多部门的合作，以居民需求为导向开展健康教育。

（三）慢性病防控不容乐观，危险因素广泛存在

1.吸烟率不断上升，男性吸烟率居高不下

2023年师宗县18岁以上居民现在吸烟率为31.4%，男性现在吸烟率67%明显高于女性（0.3%），现在每日吸烟者日均吸烟量为12.8471支。居民广泛暴露于有烟环境中，烟草流行依然是一个突出的公共卫生问题，控烟工作应当作为全县公共卫生工作干预的重点。

2.男性饮酒行为普遍，饮酒人群中过量饮酒行为、有害饮酒行为依然存在

2023年师宗县18岁以上居民饮酒率为28.6%。男性、女性居民饮酒率分别为51.9%和8.3%，男性是女性的6.3倍。一周当中每天饮酒的比例为18.1%，居民饮酒者中危险饮酒率为9.5%，有害饮酒率为13.3%，男性均高于女性。危险饮酒率及有害饮酒率均以60岁及以上者最高，男性饮酒行为普遍存在，45-59岁组所占比例最高，应当引起足够的重视。

3.不合理膳食模式普遍存在，食用盐摄入量有所控制，红肉摄入过量、家庭烹调用油超标的情况越发严峻

2023年我县18岁及以上居民人均每日食盐量为4.8127克。仍有15.1%的居民每日食盐量超过6克。居民平均每人每日摄入红肉（猪、牛、羊肉等）类198.8824克；男性（218.2540克）高于女性（181.5367克），居民每日红肉摄入过多的比例为71.8%，男性高于女性，家庭人均每日烹调油摄入量为31.7149克，过量摄入率为93.8%，通过持续不断宣传教育，盐摄入量有所降低，但红肉摄入过量、油摄入过量的情况依然存在，且越发严峻。

4.居民业余主动锻炼率较低，静态行为生活方式普遍

2023年师宗县分析发现本次调查人群的经常锻炼率为9.2%，其中男性经常锻炼率为11%，女性经常锻炼率为7.6%，女性略低于男性；从年龄分布来看，18～44岁组的经常锻炼率最高，为11.3%，其次为45～59岁年龄组，为5.6%，最低的是60岁及以上组为5.3%，从不锻炼率为88.0%，其中男性从不锻炼率为86%，女性从不锻炼率为89.7%，从年龄分布来看，60岁及以上从不锻炼率最高，为94.2%，其次为45～59岁年龄组从不锻炼率93.8%，最低的是18～44岁年龄组不锻炼率84.5%，居民平均每日面对屏幕时间为2.8小时，其中男性2.9，女性2.7，男性略高于女性。居民业余主动锻炼处于较低水平，居民静态行为生活方式普遍，其中使用电视、电脑、手机时间越来越长。

（五）慢性病患病率高，管理率、控制率偏低，管理效果不佳

1.居民超重率与肥胖率不容乐观

师宗县2023年18岁及以上居民超重率为26.1%，肥胖率为12.6%。超重率、肥胖率以45-59岁组人群最高。

2.居民慢性病患病率高，患者知晓率、治疗率、控制率水平较低，管理效果不佳

2023年师宗县18岁及以上居民高血压患病率为17.6%，在高血压患者中，知晓率为55.8%，高血压患者治疗率为41.0%，血压控制率为13.1%；高血压患者健康管理率为44.2%，35岁及以上患者规范管理率为66.8%，2023年师宗县18岁及以上居民糖尿病患病率为8.4%。在糖尿病患者中，知晓率为65.3%，糖尿病患者治疗率为61.9%，血糖控制率为27.0%；糖尿病患者健康管理率为62.9%，规范管理率为62.9%。尽管糖尿病患者的知晓率、治疗率有一定提高，但患者的病情并未得到有效控制。总体来看，慢性病患病率高，但管理率、规范管理率、血压血糖控制率低，管理效果欠佳。辖区18岁及以上居民血脂异常患病率33.5%，患病形势不容乐观，防治任务艰巨。

（六）慢性非传染性疾病是居民死亡和减寿的主要原因

2022年辖区报告死亡个案2671例，粗死亡率717.46/10万，标化死亡率662.94/10万，居民前5位死因依次为呼吸系统疾病、心脑血管病、恶性肿瘤、心脏病、伤害和中毒，前5位死因占总死亡人数的构成比为88.06%。恶性肿瘤死亡中，前4位死因依次为肺癌、肝癌、胃癌、结直肠肛门癌。心脑血管事件发生水平以脑卒中占据主要位置，其次是心肌梗死、心脏性猝死。

居民平均期望寿命为76.33岁，其中男性73.87岁，女性79.47岁。去除主要死因心血管疾病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤、伤害，期望寿命分别可提高3.52岁、3.21岁、2.42岁、1.76岁。因慢性非传染性疾病早死概率为16.70%，其中心脑血管疾病早死概率为7.16%、恶性肿瘤为6.99%、慢性呼吸系统疾病2.92%、糖尿病0.63%。慢性非传染性疾病是居民死亡和减寿的主要原因。

（七）医疗卫生服务需求及利用有待进一步优化

截至2023年5月18日医保系统管理的特殊病、慢性病病种达到42个，特殊病患者3907人、慢性病患者1.113万人，城乡居民高血压、糖尿病“两病”患者1.539万人，同时促进慢性病全程防治与居家养老、社区养老和机构养老服务深度融合，医养并重的健康生活成为师宗人民触手可及的民生福祉。

随着医疗保障水平稳步提高以及卫生服务体系建设不断推进，居民医疗服务需求进一步得到释放，两周患病率上升，两周休工（休学）率显著下降，反映居民患病频率增加且以轻症为主；年住院率升高反映辖区居民卫生服务利用率提高，就医意识增强，但利用率仍然较低，卫生服务需要应进一步向居民需求转化。随着辖区人口老龄化程度加剧、人均期望寿命增加、慢性病患者基数不断扩大，居民卫生服务需求不断增加，给医疗卫生服务体系带来严峻挑战，严格落实分级诊疗制度充分发挥县级医疗资源和基层医疗卫生服务优势互补显得尤为重要，同时加强公共卫生均等化服务能力建设，提高慢性病人群的管理率、控制率迫在眉睫。

二、重点干预人群及优先领域

（一）防控目标

1.构建政府主导，多部门合作的慢性病防控工作体系和协调沟通机制，统筹协调人力、财力、物力等资源，为慢性病防控工作构建政策环境，营造良好的社会氛围。

2.加强村/社区健康教育和健康促进，普及全人群慢性病防治知识，增强人群的健康意识，指导居民控制超重、肥胖、腰围、血压和血糖水平，促进居民掌握合理膳食和身体活动的知识和技能。

3.加强高危人群和慢性病患者发现与登记，通过门诊医疗、主动筛查、流行病学调查、全民体检、社区巡诊、疾病报告等多种途径，早期发现慢性病患者和高危人群，纳入慢病全程规范化管理。

4.加强高危人群干预，对纳入管理的慢性病高危人群，针对其危险因素进行干预和指导，减少或延缓慢性病的发生。

5.加强慢性病患者管理，提高规范管理率和控制率，提高患者自我管理的知识和技能，减少并发症或残疾的发生，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担。

6.加强社区慢性病预防控制的能力建设，提高防治队伍的技能水平。

（二）慢性病重点干预人群

1.60岁以上老年人是慢性病防控重点人群：调查发现，老年人高血压患病率、糖尿病患病率、综合血脂异常患病率、高胆固醇血症（TC）、低密度脂蛋白血症（LDL-C）、恶性肿瘤患病率等指标均最高，可见师宗县老年人群的健康问题突出，是村/社区重点干预对象。针对老年人群，加大慢性病防控等医疗卫生知识的宣传普及力度，开展多种形式的社区卫生服务，有效控制危险因素，为其提供良好的早发现、早诊断、早治疗的支持性环境，对于慢性病患者，要增加其服药依从性，加强心脑血管疾病的康复工作，以减少并发症的发生，降低致残率。

2.18～44岁人群是慢性病的高危人群：慢病的发生、发展一般依从正常人群→高危人群（亚临床状态）→疾病→严重并发症的过程。慢性病发病年轻化，18～44岁人群超重和肥胖、中心性肥胖、吸烟、饮酒、主动锻炼率偏低、静态行为生活方式、膳食结构不合理等慢性病危险因素流行情况严重。如果不加以干预和控制，18～44岁中年人群也将很快发展为慢性病患者，因此中年人群也是属于慢性病的高危人群。

（三）优先领域

1.制定有效的公共政策，并将慢性病防控融入各项政策。将慢性病防控纳入各项政策有利于更好地进行慢性病的预防与控制工作。通过强制手段打造支持性环境，推动和加大健康促进力度。包括开展多种形式的健康支持型环境建设、公共场所禁烟、建立各类健身场所、引导食品企业生产销售低盐低脂等健康绿色食品。

2.推进慢性病宣传与健康教育力度，提升自我管理水平。大力推进慢性病宣传与健康教育力度，借助新媒体的多种传播形式，根据不同年龄、不同人群、不同职业开展针对性的健康素养教育及慢性病干预措施，深入开展“三减三健”（ 减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼） 活动，强调自己是健康责任第一人，提高自我健康管理水平。

3.加强慢性病服务管理。加强基本公共卫生服务对高血压、糖尿病和肿瘤患者的随访与管理，提高高血压、糖尿病、严重精神障碍患者的管理率、规范管理率、控制率，降低慢性病造成的疾病负担。

主要对策与具体措施

一、明确政府在慢性病防控中的主导作用

政府部门领导高度重视慢性病防控工作，把慢性病防控工作纳入政府“十四五”发展规划，作为政府工作目标考核的重要指标之一。将防控工作效果纳入创建文明城市、卫生城市等各项城市综合评选的指标体系，倒逼政府重视将慢性病防控工作。

二、多部门合作，将健康纳入各部门政策

慢性病防控需要政府各部门以及社会各界的协同作战。如卫生行政部门可以调整卫生政策，按疾病发病率或负担调整卫生资源分配额度，将慢性病防控纳入健康县城建设、健康师宗专项行动、无烟医院建设、爱国卫生运动等；将恶性肿瘤、脑卒中、慢阻肺等严重危害居民健康的重点慢性非传染性疾病纳入基本公共卫生服务范围；扩大服务人群，将高血压、糖尿病、肥胖、心脑血管疾病等高危人群纳入管理范围；宣传部门可利用大众媒体宣传慢性病防控知识、创造有利于慢性病防控的文化氛围、营造有利于健康生活方式的舆论环境；工信与科技部门可合理利用不健康食品定价、食品成分标签方面；住建部门可在房产项目健身设施以及居民休闲场所规划方面有所作为；教育部门可规定在中小学设置健康课程、开展学校膳食和营养项目、实施中小学健康行为规范、培养足够有资质的卫生专业技术人员；人事部门可规定将干部提拔、职称晋升以及求职等与健康行为方式挂钩。

三、建立慢性病防控的持久性保障

慢性病的疾病特点决定了其防控措施的实施必须长期、持久方能见效。除了需要相关法律和政策支持，使慢性病防控有法可依、执法必严外，还需要解决筹资、人才保障、技术支持和评估体系建设等实际困难。要解决这些问题，必须大力推进和健全慢性病防控相关法律和公共政策，可借鉴国外、北京等地烟草控制相关法律法规，创建无烟工作环境和无烟公共场所、严禁烟草宣传和广告等途径以减少烟草产品需求；制定与酒类生产、销售、税收等相关的各项政策，以减少酒的供应，提高法定饮酒年龄，缩短售酒时间等政策。通过法律、财政、税收、组织管理等措施建立促进健康的政策环境，各部门有效落实政府管理、监督、指导、评价等职能，强化源头治理，各司其职确保慢性病防控可持续发展的政策环境。

四、进一步加大对慢性病防控的投入

加强对基层卫生服务机构的人力和财力投入。大力加强全科医生的培养和对在职的基层服务机构专业技术人员继续教育；增加公共卫生经费在慢性病危险因素控制方面的投入，并确保一定比例，真正发挥基本公共卫生服务在慢性病防控方面“关口前移”的作用。

五、开展以社区为基础的全民健康生活方式行动，完善健康支持环境

（一）广泛宣传全民健康生活方式

慢性病是多种因素共同作用的结果，除与吸烟、酗酒、缺乏运动、超重、肥胖等危险因素外，与不合理膳食及不良生活行为有关。充分利用电视、广播、微信、微博、抖音、快手等传统媒体和新媒体平台定期发布慢性病防控宣传知识，利用公园、广场、公交车、商场等公共场所建成的电子屏播放慢性病防控宣传视频和技能，创新宣传方式，通过更贴近群众生活，更接地气的方式普及全人群慢性病防治知识，增强人群的健康意识，指导居民控制超重、肥胖、腰围、血压和血糖水平，促进居民掌握合理膳食和身体活动的知识和技能。积极开展工间操，培养科学的行为与生活方式，预防控制慢性病的发生、发展。

（二）推出行动技术方案和技术工具

推出膳食和身体活动技术指导方案和简便易行适用于个人、家庭和集体单位的支持工具，比如：发放控油壶、限盐勺、腰围尺、计步器、BMI大转盘等支持性工具，用于鼓励和帮助家庭、个人及集体人群采取健康生活方式，同时要动态评价行动效果。

（三）创造支持环境

支持社区、学校、单位和公共场所开展健康生活方式行动，家庭老传少、少帮老，发展志愿者队伍，增加社区健康生活方式指导员数量，建立各种戒烟帮助组织，利用网络建立戒烟网站，使吸烟者能便利地获得戒烟的各种知识，帮助戒烟者营造无烟环境，保护不吸烟者，尤其使未成年人远离烟草危害。积极创造替代条件，提供丰富多样的非酒精饮料和低度酒精饮料，逐步替代高度数酒精饮料，保护重点人群。早期发现酒精滥用者，进行康复治疗等措施，逐步形成支持健康生活方式的立体环境。

（四）提供服务

卫生行政部门、疾控机构、社区卫生服务机构等为个人、家庭和集体人群采取健康生活方式提供咨询和技术指导服务。

（五）积极探索健康自我管理

在村/社区等医疗机构的引导下建立自我管理小组，增强自身对疾病的关注意识。通过教会患者自己测量血压、使用盐勺等知识，把患者动员来，一起商讨治疗方案、康复计划，让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、加强了锻炼，不抽烟了、吃盐少了，血压降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在疾病面前自己不再无能为力，从而对战胜疾病充满了信心。逐步将“慢性病自我管理”小组活动拓展为“健康自我管理”活动。使其内容不仅针对慢性病问题，而是一些有共性的健康问题，通过共同享有和共同监督的形式，学会处理健康问题的方法，养成良好的健康行为。

（六）加强高危人群的早期发现及管理

按照慢性病高危人群的界定标准，通过严格落实医疗机构为18岁以上人群首诊测血压、35岁以上人群首诊测血糖制度；在企事业单位内设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、居民建档、上门服务、宣传活动、自助检测、社区主动筛查等多种方式发现尽早发现慢性病高危人群纳入健康管理对象，对其进行适宜技术指导，帮助其控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。

（七）充分发挥慢性病“三位一体”管理效能，夯实基层慢性病防控工作，加强基本公共卫生服务

目前基层医疗卫生机构能力较弱，要发挥疾病预防控制专业机构、综合医院和专科医院的优势，建立疾病预防控制中心、综合医院和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病管理机制，明确职责，提高管理效能。疾病预防控制中心制定工作计划和策略、业务指导和培训、质量控制督导考核及评估；综合医院和专科医院作为治疗主体，主要负责落实信息化双向转诊、技术培训和指导、慢性病及其并发症的诊断和救治；基层医疗卫生机构作为管理主体，主要负责慢性病患者的全程管理，接受专业公共卫生机构和医院的指导和培训。

（八）加强慢性病救治能力建设

分级诊疗体系下，慢性病防治和健康管理主要依靠基层。防治关键是要有一支能力强的基层队伍，基层卫生机构大多数慢性病管理人员均是兼职人员，其中多是护理专业人员，未能及时补充预防医学类慢性病防控的专业人才。此外防治人员数量不足、职称等方面结构不合理、技术人员专业素质偏低、工作人员不稳定、积极性不高等问题的存在导致基层卫生服务机构服务能力不足，不能满足慢性病防控工作的需要，从慢性病管理率、控制率、治疗率等方面来看，我县慢性病防治方面取得了一定进展。但是依然面临着医疗服务效率较低等问题。随着居民生活水平的不断提高，老百姓已不再满足简单的免费体检和随访的卫生服务需求，所以为基层医疗机构配备必要的设备仪器、加大全科医生和预防医学专业人才培养、从政策层面推动相关基层用药的可及性、提高基层全科医生服务能力至关重要，打好慢性病管理仗，提升基层救治能力是关键。

（九）完善监测工作，提高慢性病防治的科学性

不断完善师宗县监测网络，扩充监测内容、范围，提高监测质量，加强监测信息共享与利用，切实发挥监测信息为政策制定和防控效果评估的作用。不断拓展慢性病防控的研究领域，开展具有师宗县特殊性的慢性病专题调查，如少数民族慢性病的调查、地方性慢性病的调查等，探讨慢性病发病影响因素，制订有效的慢性病防控策略和措施，并通过慢性病监测和相关调查，明确慢性病优先行动。