各乡（镇）人民政府、街道办事处，县直各单位：

经县人民政府同意，现将《师宗县2018年“幸福和谐晚年” 老年人意外伤害保险工作实施方案》印发给你们，各乡（镇、街道）、县直各单位要切实加强组织领导，广泛宣传开展老年人意外伤害保险工作的重要意义，按照各自职责协调配合开展好老年人意外伤害保险工作，确保2018年5月30日前完成工作目标任务，让老年人享受幸福和谐的晚年。

师宗县人民政府办公室

2018年4月12日

（此件公开发布）

师宗县2018年“幸福和谐晚年”老年人

意外伤害保险工作实施方案

按照《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）、《全国老龄工作委员会办公室、民政部、财政部、中国保险监督管理委员会关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》（全国老龄办发﹝2016﹞32）及《曲靖市2018莫按摩“幸福和谐晚年”老年人意外伤害保险方案》等要求。为积极应对人口老龄化，大力发展养老服务业，有效缓解老年人群体因遭受意外伤害导致生活困难的难题。结合师宗实际，特制定本实施方案。

一、开展此项工作的目的与意义

（一）全县60周岁以上老年人已达5.18万人，占户籍人口总数的12.3%，其中80周岁以上的高龄老人7000多人，百岁老人11人，预计到2018年，全县老年人口将突破5.3万人，人口老龄化成上升趋势。开展老年人意外伤害保险工作，是积极应对人口老龄化带来的养老、医疗等方面社会风险，推进养老服务业和现代保险服务业融合发展的客观需要。

（二）对建立健全多层次、多元化和多项目的老年保障体系进行补充和完善，提高老年人抵御意外风险能力，保护老年人身心健康，提高老年人的生活质量。

（三）减轻政府和个人负担，发挥国有保险公司承担社会责任、服务民生方面的优势和作用。

（四）在全社会营造关心、关注、关爱老年人的氛围，通过保险机制的介入，打消社会群众见义勇为时的顾虑，促进社会正能量的传递。

二、组织机构

为加强老年人意外伤害保险工作的组织领导，经研究，成立此项工作领导小组，其组成人员如下：

组    长：杨贵森  县人民政府副县长

副组长：牛卫民  县老龄办主任

               李汉英  中国人寿师宗县支公司经理

       成    员：各乡（镇、街道）分管老龄工作领导

三、工作步骤

（一）制定实施方案。（2018年4月上旬）

（二）推动实施。（2018年5月底前）

师宗县老年人意外伤害保险由师宗县人民政府主导，县老龄委、县民政局等部门配合，各乡（镇、街道）推动实施。中国人寿师宗县支公司负责制定老年人意外伤害保险推进计划及详细的服务方案、工作流程、合同条款、确保工作顺利开展、有效防范各类风险。各乡（镇、街道）要在2018年5月30日前全面完成收费工作，2018年6月1日—10日各乡（镇、街道）老龄办将投保名单（含电子版）和保费交到中国人寿师宗县支公司团险部，以便及时进行出单操作。

（三）考核兑现工作经费。（2018年12月底前）

为更大范围推广老年人意外伤害保险，使广大老年人享受到党和政府的关爱，为更多老年人提供坚实有力的保险保障与有关的老年人关怀服务，以2015年、2016年及2017年推动任务目标为基数，对各乡（镇、街道）按实收保费的5%给予工作经费，社区（村委会）按实收保费的7%给予工作经费；超额完成目标任务的，超额部分按2%给予工作经费。收缴工作结束后，根据工作任务目标达成情况考核奖励。

四、具体内容

（一）参保对象。年满60周岁以上（女性55周岁以上）户籍在师宗县的身体健康老人为被保险人。

（二）投保方式。以单位、乡（镇、街道）、社区（村委会）、村（居）民小组或老年人协会，养老机构等为投保人为辖区内的老龄人投保。

（三）保险期间。保险期间为一年，自保险公司收取保费、办理承保手续、签发保险单的次日零时起至满期日24时止，保险期满后可以继续投保。

（四）缴费标准。保险费以人为单位，每人每年60元，其中，参保人自行承担50元，中国人寿师宗县支公司补贴10元。一个保单年度每人只能投保一份。

（五）保险给付。意外伤害身故金：15000元/人/年；意外伤害伤残金：15000元/人/年；意外住院医疗费：5000元/人/年意外伤害住院医疗津贴：30元/天（90天/1次累计天数限额，180天/多次累计天数为限额）。

（六）筹资途径及方式。

1.保险费由被保险人自行缴纳，各乡（镇、街道）组织调查核实，确保不漏一人、应保尽保。

2.各级老龄组织与中国人寿师宗县支公司建立联合推动工作组，采取多种形式向各级机关、企事业单位、养老机构进行宣传动员，动员各级机关、企事业单位、养老机构和个人出资为老龄人购买老龄人意外伤害保险。

（七）保障责任。主要指老年人群体因交通事故、火灾、溺水、中毒、意外摔伤、高空摔落（落差范围2米以上）等造成意外身故、意外残疾、意外住院医疗费用支出。

1.意外伤害责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害导致身故的，按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本公司对该被保险人的责任终止。

2.意外伤害残疾责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金，如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

对每一被保险人给付的保险金以本保险方案约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。

3.意外伤害住院医疗责任：被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院诊疗，对该被保险人实际发生并支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，每次扣除免赔额100元后，对其余额的80%给付意外伤害住院医疗保险金。给付的意外住院医疗保险金以保险金额为限，在一年保险期内当被保险人一次或多次意外住院保险公司给付达到保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因无第三方责任导致的意外伤害住院事故，在住院期间同时诊疗疾病所发生的医疗费用，区分意外和疾病发生的医疗费用，对于符合当地社会基本医疗保险支付范围的意外伤害医疗费用予以理赔，疾病医疗费用不予理赔。

4.意外伤害住院津贴责任：被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以90天为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以180天为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过30天，则本次住院与前次住院视为同一次住院。

（八）责任免除。本保险保障责任中不承担因意外伤害诱发的老年性疾病、慢性病责任。因下列情形之一，造成被保险人身故、伤残，住院治疗的本公司不承担给付保险金的责任：

1.保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；

2.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

3.投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

4.被保险人故意犯罪、拒捕、自杀或故意自伤；

5.被保险人猝死；

6.保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

7.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车辆；

8.被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

9.被保险人的精神和行为障碍；

10.被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健或修复；

11.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

12.核爆炸、核辐射或核污染；

13.被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗；

14.保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项：非应由本人支付的医疗费用（已经由第三方承担的医疗费用）；

15当地社会基本医疗保险规定不予支付的其他事项。

九、理赔流程

（一）报案。一旦发生保险事故，被保险人或其受益人（代理人）应在事故发生后及时向本公司报案，也可通过当地的本公司下辖机构、网点协助办理报案。本公司统一服务电话：95519、0874—5758524。

（二）提出理赔申请。被保险人可通过直接办理、委托办理、协助办理等方式向本公司当地分支机构提出理赔申请。

（三）提供理赔申请单证。申请人应根据申请赔付类别提供以下单证：

1.被保险人因意外伤害身故，应由身故保险金受益人作为申请人提供的理赔申请单证，填写保险金给付申请书，并提交下列相应的证明和资料：

（1）申请人身份证正、反两面复印件；

（2）销户证明、医学死亡证明、火化证明（三者选其二）；

（3）有关意外伤害事故的有关证明（由公安机关、检察院、法院或医院出具的意外证明书，如交通事故责任认定书）；

（4）填写“第一顺序法定继承人关系证明”并加盖公安部门或居民（村民）委员会或单位公章，并提供第一顺序法定继承人之间的授权委托书；

（5）提供第一顺序法定继承人（包含被保险人父母、配偶、子女）身份证正、反两面复印件（未成年人请提供户口本复印件），并指定其中一人作为保险金申请人；

（6）申请人指定存折（卡）的复印件。

2.被保险人因意外伤害致残，应提供的理赔申请单证：

（1）被保险人身份证正、反两面复印件；

（2）医院出院小结、疾病诊断证明书；

（3）有关意外伤害事故的证明（如交通事故责任认定书）；

（4）残疾鉴定证明书；

（5）被保险人指定存折（卡）的复印件。

3.被保险人遭受意外伤害致住院诊疗，申请意外住院医疗费用及津贴赔付，应提供的理赔申请单证：

（1）保险人身份证正、反两面复印件；

（2）医院出具的诊断证明、病历、用药清单、出入院证；

（3）医疗费发票原件（或医疗费用报销分割单），新农合、城镇居民或城镇职工住院支付结算单，住院费用总清单（用药清单）最后一天的费用日清单；若用复印件报销，所有医疗机构提供的复印件需加盖报销机构的公章

（4）被保险人指定存折（卡）的复印件。

4.委托、协助办理保险索赔，如由代理人（子女或亲属）办理保险金申请事宜，还应提供以下资料：

（1）被保险人或受益人授权委托书或公证书等证明性文件；

（2）代理人的身份证原件和复印件。

（四）保险金的给付。

1.治疗结束后30天内被保险人或受益人（代理人）应向本公司当地分支机构申请理赔，若自保险事故发生之日起两年内没有提出理赔申请，即视为自动放弃权益，本公司不再给付保险金。

2.凡责任明确、事实清楚，索赔材料齐全、无需调查的案件，本公司理赔部门在10个工作日内处理赔案并将赔款转入被保险人或受益人指定存折（卡），并以短信形式将理赔给付信息发送给被保险人或受益人。特殊情况需调查取证的赔案，最长不超过60天。

附件：师宗县2018年“幸福和谐晚年”老年人意外伤害保险工作目标任务表

附件：

师宗县2018年“幸福和谐晚年”老年人意外伤害保险工作目标任务表