发布时间：2018-05-07 19:05 来源：本站 浏览次数：6334
师宗县区域内各相关医疗卫生单位、零售药店：
按照《师宗县人力资源和社会保障局关于印发《师宗县基本医疗保险医药机构协议管理实施方案（试行）》的通知（师人社〔2016〕26号）文件精神，现将师宗县基本医疗保险协议管理医药机构申报有关事宜公告如下：
一、 受理范围:
师宗县区域内零售药店和门诊。
二、 申报受理时间:
2018年5月7日至5月20日，过时不再受理。
三、 申报受理地点:
师宗县人力资源和社会保障局二楼师宗县医疗保险管理
局稽核股（联系人：杨猛，联系电话：15187814082）。
四、申报受理时须提交的材料：
（一）协议药店：
1.《零售药店签约申请表》（见附件1）；
2.《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）（复印件，验原件）；
3.购房或租赁合同（复印件，验原件）；
4.执业药师的资格证、注册证、上岗证，其余工作人员的上岗证或工资名册（复印件，验原件）；
5.销售医疗保险药品目录清单；
6.劳动合同签证名册（复印件、验原件）;
7.缴纳各项社会保险单据（复印件、验原件）；
8.内部管理、药品管理、财务管理等制度规定;
9.计算机信息系统购置发票复印件。
（二）协议门诊：
1.《医疗机构签约申请表》（见附件2）；
2.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《机构代码证》（复印件，验原件）；
3.医疗服务场所产权或租赁合同、租赁凭证（复印件、验原件）；
4.专业技术资格证、医师执业证书、护士执业证书（复印件、验原件）；
5.设备清单，包括设备名称、数量、购进时间，附设备发票复印件；
6.劳动合同鉴证名册（复印件、验原件）；
7.缴纳各项社会保险单据（复印件、验原件）；
8.医疗保险药品目录清单；
9.内部管理、药品管理、财务管理等制度规定；
10.计算机信息系统购置发票复印件。
五、办理时限：
2018年6月8日前对审定结果进行公示
六、本公告时间：
2018年5月7日至5月25日。
附件：1.协议零售药店签约申请表
2.协议医疗机构签约申请表
3.师宗县基本医疗保险协议管理医疗机构综合评定项目及量化评分标准表
4.师宗县基本医疗保险协议管理零售药店综合评定项目及量化评分标准表
附件1：
零售药店签约申请表
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药店名称 |
| 详细地址 |
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药品经营许可证号 |
| GSP认证通过时间 |
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法定代表人 |
| 手机 |
| 座机 |
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医保经办人 |
| 手机 |
| 座机 |
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驻店药师 |
| 药师证号 |
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承诺书
本人为药店法定代表人，代表本店承诺如下:
1、所提供的申请材料及申请表所填写内容真实、合法。
2、本店对基本医疗保险相关法律法规、政策规定特别是对医疗保险个人账户的管理规定已充分了解，并自愿遵守，如有违反，愿承担相应的责任。 | |||||
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法定代表人签名：（药店公章）
年 月 日 | |||||
附件2：
医疗机构签约申请表
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医疗机构名称 |
| 详细地址 |
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医疗机构许可证号 |
| 医疗机构性质 | ○公立○非公立 | ||
申请签约类别 | ○住院 ○门诊 | 医疗机构类别 | ○营利○非营利 | ||
医疗机构级别 | ○三级○二级○一级 | 物价部门批准的收费类别 | ○一类价 ○二类价 ○三类价 | ||
法定代表人 |
| 手机 |
| 座机 |
|
医保经办人 |
| 手机 |
| 座机 |
|
承诺书
本人为医疗机构法定代表人，代表本机构承诺如下:
1、所提供的申请材料及申请表所填写内容真实、合法。
2、本医疗机构对基本医疗保险相关法律法规、政策规定已充分了解，并自愿遵守，如有违反，愿承担相应的责任。 | |||||
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法定代表人签名：（机构公章）
年 月 日 | |||||
附件3：
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师宗县基本医疗保险协议管理医疗机构综合评定项目及量化评分标准表 | ||||||||||
序号 | 评定项目及评分标准 | 住院医疗机构 | 分值 | 门诊医疗机构 | 分值 | 提交材料 | ||||
1 | 证照 | （1）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》《机构代码证》齐全得15分； | 15 | （1）《医疗机构执业许可证》和《营业执照》齐全得15分； | 15 | 提交证照（复印件、验原件） | ||||
2 | 医疗业务用房建筑面积 | （1）3000平方米以上，得10分； | 10 | （1）80平方米以上，得15分； | 15 | 医疗服务场所产权或租赁合同、租赁凭证（复印件、验原件） | ||||
3 | 医护人员情况 | （1）注册执业于该医疗机构中医护人员总数40人以上，中职以上职称的医护人员10人以上，得15分； | 15 | （1）医护人员总数4人以上，中职以上职称医护人员2人以上，得15分； | 15 | 专业技术资格证、医师执业证书、护士执业证书（复印件、验原件） | ||||
4 | 核定病床数量 | （1）40张以上，得5分； | 5 | —— |
| 《医疗机构执业许可证》正、副本 | ||||
5 | 诊疗仪器情况 | （1）1-10万元设备10台（套）、10-50万元设备5台（套）、50-100万元设备3台（套）以上，得10分； | 10 | （1）万元以上设备3台（套）以上，得10分； | 10 | 自拟设备清单，包括设备名称、数量、购进时间；附设备发票复印件 | ||||
6 | 签订劳动合同情况 | （1）员工签订劳动合同达100%，得10分； | 10 | （1）员工签订劳动合同达100%得10分；（2）签订率80%（含）5分，以下得0分。 | 10 | 人力资源和社会保障部门审验的劳动合同鉴证名册（复印件、验原件） | ||||
7 | 参加社会保险情况 | （1）购买社会保险人员总数40人以上得15分；30人以上得10分；20人以上得5分。 | 15 | （1）购买社会保险人员总数4人以上得15分，每缺一人扣5分，员工每缺一项社会保险扣0.5分 | 15 | 缴纳各项社会保险（医疗、养老、工伤、生育、失业）单据（复印件、验原件） | ||||
8 | 配备基本医疗保险目录内西药和中成药种类数 | （1）800种以上，得10分； | 10 | （1）500种以上，得10分； | 10 | 自拟已标识社会医疗保险药品的医疗机构药品总目录 | ||||
9 | 信息系统 | 有与医保信息系统相配套的计算信息系统10分，不具备条件得0分 | 10 | 有与医保作息系统相配套的计算信息系统10分，不具备条件得0分 | 10 | 购置发票复印件 | ||||
分值合计 | 100 | 分值合计 | 100 |
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注： | 提交材料均需加盖机构公章。 | |||||||||
附件4： |
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师宗县基本医疗保险协议管理零售药店综合评定项目及量化评分标准表 | ||||||
序号 | 评定项目及量化评分标准 | 分值 | 需提交的相关证明材料 | |||
1 | 证照 | （1）持有《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）得20分； | 20 | 提供三证（复印件，验原件） | ||
（2）缺少任意一个证照，得0分。 | ||||||
2 | 设施设备 | （1）经营面积达县70、乡镇40平方米以上得15分； | 15 | 提交购房或租赁合同（复印件，验原件） | ||
（2）经营面积在县60、乡镇30平方米以上得10分 | ||||||
（3）其他情形，得0分。 | ||||||
3 | 药师及工作人员 | （1）工作人员县3人、乡镇2人以上得15分（含药师）。 | 15 | 执业药师的资格证、注册证、上岗证，其余工作人员的上岗证或工资名册（复印件，验原件） | ||
| （2）工作人员县2人、乡镇1人以上得10分（含药师）。 | |||||
| （3）其他情形，得0分。 | |||||
4 | 销售医疗保险药品种类 | （1）800种以上，得15分； | 15 | 销售社会医疗保险药品目录清单 | ||
（2）600以上，得10分； | ||||||
（3）400以上，得5分，以下得0分。 | ||||||
5 | 劳动合同签订及参加社会保险情况 | （1）全部人员都签订合同，得10分，其他情形，得0分； | 20 | 劳动合同签证名册，参保缴费单据（复印件，验原件） | ||
（2）全部参加5种社会保险，得10分，每人每缺一项社会保险扣0.5分 | ||||||
6 | 内部管理及网络情况 | （1）有健全的内部管理、药品管理、财务管理等制度，配备与基本医疗保险软硬件相匹配的计算机设备和专兼职人员，得15分； | 15 | 提交相关管理规定，购置发票复印件 | ||
（2）其他情形，得0分。 | ||||||
7 | 合计分值 | 100 |
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注：药店向医疗保险经办机构提交的纸质材料需加盖公章。 | ||||||