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一、指导思想

全面贯彻国家和省、市慢性病防治工作相关政策和策略，不断完善“政府领导、部门协作、社会参与”的工作机制，严格遵循“预防为主，科学防治，高效推进”的工作方针，不断探索我区慢性病防治工作的有效措施和长效管理模式，确保慢性病防治工作取得积极成效，为构建和谐社会、加快我区经济建设和社会事业发展服务。

二、目标任务

（一）总体目标

贯彻“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，推广有效管理模式，全面推动我区慢性病防控工作。按照全国慢性病示范区考核评价方案达到各项指标要求，最终通过国家级慢性病示范区创建工作考核验收。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4、探索适合于全区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（三）主要指标

1、知识知晓率：人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量符合世界卫生组织推荐标准；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

三、工作内容

（一）完善保障措施。落实区政府及相关部门在示范区创建工作中所采取的组织、经费、政策和队伍等保障措施。

（二）开展慢性病社区诊断。根据全区社会人口经济等基本情况、主要慢性病及危险因素流行状况等，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。

（三）建立和完善慢性病监测系统。建立和完善覆盖辖区全人群的慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等。

（四）深化健康教育和健康促进。开展媒体宣传，提供宣传资料技术支持，营造社区宣传和支持性环境，结合健康主题日开展系列宣传活动。

（五）开展全民健康生活方式行动。开展示范创建、工作场所干预、群众社区健身活动，以及平衡膳食和烟草控制等活动。

（六）加强慢性病高危人群发现和干预。利用多种途径实现慢性病高危人群早发现，并实施分类管理和干预。

（七）完善慢性病患者规范化管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强高血压、糖尿病等慢性病患者规范化管理，提高患者自我管理能力。

（八）开展肿瘤早诊早治。对社区医务人员及居民开展癌症相关症状和预防控制方面的宣传教育，开展健康体检，并加大40岁以上人群的相关肿瘤标志物检测工作。

（九）落实重性精神病管理治疗工作。建立完善重性精神疾病防治工作网络，规范开展重性精神病人的发现、登记、报告、药物治疗、转诊、社区管理和康复等工作，提高患者管理率和治疗率。

（十）推广口腔预防适宜技术。在全区中小学校为适龄学生免费开展窝沟封闭预防龋齿工作。适龄中小学生窝沟封闭机构覆盖率达100%。

四、工作要求

（一）继续完善慢性病社区综合防治模式。要进一步建立和健全由区政府领导，以区疾控为核心，社区卫生服务机构为平台，区级相关部门和各镇街共同参与、密切协作、分工负责的慢性病社区综合防治体系。通过示范区创建工作，进一步完善我区慢性病防控组织体系架构，出台相关保障政策，强化多部门合作和全社会参与，促进慢性病社区综合防治可持续发展。

（二）大力实施人才强卫战略。全面深化与师范大学医学院区域卫生协作，与浙一医院、中医药大学等省市级医院和高校开展全面合作，以形成区域医疗卫生最优化的共同体。继续在建立并完善对口技术指导和导师（顾问）制、共建社区医疗规范化培训实习基地、建立长效人才培养制度、建立科研项目协作机制、促进信息化建设等五个方面深化区域协作；同时用三年的时间，开展康复师、营养师、心理咨询师、培训师（健康教育技能）的培养，从而有效提高社区卫生服务机构慢性病综合防控能力和水平。

（三）全力推进社区卫生服务模式。主动贴近群众服务需求，大力开展社区卫生服务模式，完善服务举措，提升服务水平。进一步整合慢性病团队服务和家庭医生服务，明确团队医护人员职能，在慢性病患者的发现、随访、健康教育咨询、行为干预、双向转诊等各个管理环节中，以信息化建设为支撑、网格化管理为基础、组团式服务为手段，提供便捷、连续、全面的精细化服务项目和个性化的基本医疗和公共卫生服务内容。

（四）全面开展健康行为方式宣传活动。

1、成立“健康讲师团”，走进机关、企事业单位，走进社区讲堂，向辖区居民宣传慢性病防治知识；社区医生加强与辖区内慢性病患者自助管理小组的联系，指导小组成员开展慢性病防治活动。

2、广泛开展群众性健身活动，机关、企事业单位、学校创造有利于健康运动的环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟。实施全国亿万学生阳光体育运动。

3、政府部门带头，在全社会开展控制吸烟行动。开展创建无烟场所和无烟单位工作。全区医疗卫生机构全面实行禁烟，并逐年提高无烟场所覆盖比例。

4、组织社会各界积极支持并参与世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、全国高血压日、联合国糖尿病日以及肿瘤防治宣传周等主题宣传活动。

5、各镇街要建立3支以上由社区居民为主体的群众性健身活动团体，在社区开展内容丰富、形式多样的文体活动，倡导健康生活方式。

6、社区居委会（村委会）要积极组织开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。各社区卫生服务中心要做好技术指导、支持工作。

7、在中小学校开展以“健康从我做起”为主题的健康知识传播活动，开设慢性病相关健康教育课，探索学生常见病与慢性病防治相结合的模式。幼儿园与小学要利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

8、积极创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅），每年创建不少于5家。

五、保障措施

（一）组织保障。区政府成立创建全国慢性非传染性疾病综合防控示范区工作领导小组，建立健全多部门合作机制，保证必要的硬件软件投入。各成员单位充实调配人员力量，各司其职，相互支持，密切配合，形成合力，认真完成创建工作目标任务。

（二）经费保障。区财政部门根据我区创建工作需要，及时安排专项工作经费，足额拨付至有关单位。

来源：360文库